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DIAGNÓSTICO SINTOMÁTICO GNATOSTÁTICO

(TÉCNICA GNATOSTÁTICA PLANAS 1968)

Ambos artículos figuran en el libro editado por Maria Luz Gayol y Rosa Poy
titulado "Génesis de la Rehabilitación Neuro Oclusal"

EL Gnatostato que presentamos en Lyon en 1949 y que hemos empleado para el Diagnóstico Sintomático y Gnatostático desde 1945, está basado en el Método Gnato-fisionómico de Andressen, pero modificado y adaptado a una forma más sencilla y práctica para su empleo en la clínica diaria.
Tomamos como orientación los tres planos siguientes: sagital medio, horizontal de Camper y como plano frontal, un plano perpendicular al de Camper, pasando por los Tragus.
El fracaso y abandono de muchos métodos gnatostáticos proviene de que se han querido dar reglas, ángulos y líneas con los cuales se ha pretendido hacer el diagnóstico de anomalías; pero que en la práctica resultan demasiado complicados.
Con nuestro método, nos limitamos exclusivamente a obtener una orientación clara y rápida de las arcadas dentarias y maxilares con referencia al cráneo y a sus planos. Hemos suprimido la orientación del plano sagital medio en relación con el Rafe palatino, ya que los años y la experiencia nos han enselñado los errores a que nos puede conducir.
Lo que es diferente en nuestro método, es la adaptación del arco facial y la facilidad del manejo y registro de la oclusión, que no ha podido ser mejorada por aquellos que han querido copiarnos o plagiarnos.
En esta sencilla comunicación, no vamos a describir nuestro método gnatostático que fue presentado hace 15 años y que es empleado y reconocido por los compañeros que más se han interesado en él

La ficha de perfil que obtenemos con los registros dimensionales que nos proporciona el Gnatostato (figs 1,2 y 3), deja ver rapidamente cuándo se trata de un perfil normal; de una distoclusión mandibular; de una prottrusión incisiva; de una progenie, etc.
El ángulo OFRION-SUBNASAL-GNATION, marcado con línea punteada es el de antes del tratamiento. El que está marcado con línea continua, es el del fin del tratamiento. Se puede apreciar que el OFRION no se ha movido ya que logicamente escapa a nuestra terapéutica, y su variación será solamente en función del desarrollo y crecimiento del enfermo. El SUBNASAL ha retrocedido, lo que nos prueba que hemos mejorado la protrusión incisiva.
El GNATION ha avanzado y descendido confirmando que la distoclusión se ha corregido y la dimensión vertical ha aumentado.
En la figura 2 vemos un caso clásico de Deckbiss.Con sobreoclusión, disminución de la altura inferior, ligera retrusión incisiva y una muy ligera distoclusión.
Igualmente las líneas punteadas marcan el ángulo OFRION-SUBNASAL-GNATION antes del tratamiento y el ángulo marcado con línea contínua es el que se ha obtenido después del tratamiento.
Podemos apreciar que el SUBNASAL ha avanzado ligeramente y que el GNATION ha descendido y avanzado también un poco.
En la figura 3, hay un caso típico de progenie con retrusión incisiva superior y avance mandibular.
Comparando el ángulo OFRION-SUBNASAL-GNATION antes y después del tratamiento, vemos el cambio obtenido con un avance del SUBNASAL, y un retroceso del GNATION, que es el reflejo gráfico de esta ficha gnatostática, y de la mejoría del perfil luego de haber obtenido el salto de la articulación progénica.
Hasta aquí se han leído las gráficas tomando la ficha como plano sagital medio en el cual hemos proyectado el perfil. Empleamos ahora la ficha como plano de Camper y marcamos el triángulo mandibular GNATION-BIGONION, y en los tres casos anteriores vemos en las líneas punteadas y continuas la posición de la mandíbula, antes y después del tratamiento.
En la figura 1 observamos el gran avance que la mandíbula ha efectuado.
En la figura 2 el pequeño avance obtenido, puesto que había solamente una ligera distoclusión.
Y en la figura 3, observamos el retroceso mandibular obtenido con el tratamiento.
Estamos seguros que todos los que trabajan con este método gnatostático y emplean la ficha, habrán encontrado gráficas muy parecidas en el mismo tipo de anomalías.

La ficha simetroscópica o simetrográfica fue inspirada por el Método GRAFICO ANALITICO DE BIMLER, pero con la ventaja que nuestra ficha siempre está orientada en los tres planos del espacio y en la misma relación que ella tiene con el cráneo. Es el complemento final del estudio analítico y sintomático de los modelos gnatostáticos.
Lo más importante de estos registros, es la posibilidad de comparar y apreciar lo que hemos obtenido con el tratamiento. No lo que imaginábamos, siendo justamente ésto una de las causas más importantes que nos han obligado a rehusar ciertas terapéuticas que creíamos excelentes, pero cuyo estudio gnatostático, analítico y sintomático nos ha demostrado el fracaso.
Expondremos algunos ejemplos de estudios analítico gnatostáticos, que se pueden apreciar en la ficha simetroscópica.
En las figuras 4 y 5 se puede apreciar el diagnóstico diferencial de una oclusión cruzada.
En la figura 4 se ve el esquema de una anomalía, en que el maxilar superior tiene una endognatia simétrica bilateral y la mandíbula es desplazada lateralmete; es decir, la oclusión cruzada de este enfermo es provocada por una desviación mandibular.
La terapéuticaa seguir será: ensanchar simétricamente el maxilar superior; la mandíbula, con un ligero acompañamiento, se centrará espontáneamente.
En la figura 5, vemos el mismo caso de oclusión cruzada, pero la endognatia superior es asimétricamente unilateral; la mandíbula está centrada.
El tratamiento consistirá en la expansión unilateral del maxilar superior.
Podemos apreciar, que el error del diagnóstico y en consecuencia del tratamiento, que podrían darnos el simple examen de los modelos corrientes, se aclara y se hace indiscutible con un estudio gnatostático de los modelos.

En las figuras 6 y 7, tenemos también el diagnóstico diferencial del canino vestibulado en el maxilar inferior.
En la figura 6 se puede apreciar que el proceso lateral izquierdo (premolares y molares) está mesializado, es decir, que el canino está en posición vestibular por pérdida prematura del canino o primer molar temporal; esta pérdida ha facilitado la mesialización de las piezas permanentes.
El tratamiento será, distalizar o extraer un premolar en función de la edad o de las posibilidades terapéuticas.
En el caso de la figura 7, tenemos el canino hacia vestibular por reabsoción. Aquí la causa es la endognatia o falta de desarrollo transversal de la mandíbula, lo que provoca la desviación de los tres incisivos permanentes más allá de la línea media, eliminando los cuatro incisivos temporales, y el cuarto incisivo permanente elimina el canino temporal. Esta eliminación es la que se hace por reabsorción. Los procesos laterales son simétricos lo cual no sucede en el caso precedente.
La terapéutica será ensanchar y quizás provocar un ligero avance en el segmento anterior para avanzar los incisivos.
Con esta simple exposición, hemos pretendido solamente llamar la atención sobre la importancia del estudio gnatostático para el diagnóstico, que nos dará al fin la auténtica indicación terapéutica.

TÉCNICA GNATOSTÁTICA PLANAS 1968

Primera Fase: Colocación del arco facial.

Se marcan en el paciente con la ayuda de un lápiz dermográfico, los puntos elegidos para tomar la medida del arco que, divididos en verticales y horizontales, son los siguientes: Verticales, y de arriba a abajo, un punto frontal sobre la glabela, un naso-espinal que corresponde al subnasal y un mandibular en el mentón (Gnation). Respecto a los puntos horizontales, se buscan los puntos de la ATM (traguion) y los puntos posteriores de los ángulos mandibulares (gonion).
Para proceder a la colocación del arco facial, se prepara primero el soporte del arco, que consiste en un portamordidas especial, que tiene el perfil de una cubeta en el que con anterioridad se ha colocado una godiva, tipo Stents, previamente calentada, que se lleva a la boca del paciente haciéndole que ocluya en céntrica, a fin de que el vástago que se fijará en el arco facial, se encuentre centrado aproximadamente en la línea media, de manera que el portamordidas quede lo más paralelamente posible al plano oclusal. Una vez fría la godiva, se coloca nuevamente en la boca del paciente para verificar la nueva posición. Después de haber montado el arco en el paciente, y haberlo colocado sobre el vástago del soporte, estando el paciente con la boca cerrada, se verifican los puntos marcados en la cara del mismo, con los puntos de referencia verticales y horizontales del arco facial. Una vez comprobada su exactitud, se aseguran, apretando los tornillos y se retira de la boca del paciente para pasar a la segunda fase, llevándolo al gnatostato.

Segunda Fase:

La ficha gnatostática, tiene como fin reproducir graficamente el perfil de la cara. El arco facial, colocado en la cabeza en la fase anterior, donde las diferentes puntas metálicas tocan el punto frontal, el subnasal y el mentoniano, son transportados al Gnatostato, haciéndolos coincidir con un sistema de reglas milimetradas que señala directamente la distancia antero-posterior en milímetros, desde los puntos señalados anteriormente, hasta un plano frontal que pasa por delante de los traguions.
La distancia vertical desde el punto frontal al subnasal y de éste al mentón, se toma directamente con una regla milimetrada (pie de rey), sobre el paciente, y a manera de coordenadas. Haciendo coincidir la distancia ántero-posterior con la vertical, se dibuja sobre la ficha el perfil en relación con los puntos frontal subnasal y mentoniano

Tercera Fase: Construcción de la base gnatostática inferior.

Para construir la base gnatostática del modelo inferior (mandíbula), se deben retirar los punteros que nos muestran el punto frontal (glabela), el mentoniano (gnation) y los dos puntos de los ángulos de la mandíbula (gonion), todos ellos registrados en la ficha gnatostática.
Colocamos sobre el gnatostato los punteros que nos muestran los dos puntos de la ATM (traguion) y el subnasal que está en correspondencia con el nasoespinal.
Estando estos punteros en su posición correcta, colocamos el modelo inferior sobre la mordida de godiva. Se llena con yeso la platina inferior del gnatostato y se cierra éste, presionando para que quede el modelo ajustado sobre el yeso.
De esta manera obtenemos la base gnatostática correcta para el modelo inferior (mandíbula), que nos servirá para montar el modelo superior (maxilar).

Cuarta Fase:

Una vez montado el modelo inferior en el Gnatostato, como hemos indicado arriba, se monta el modelo superior.
Se coloca la platina superior en el Gnatostato (pimcelando previamente las platinas con aceite o vaselina, antes de poner el yeso). Si la oclusión es clara, se puede prescindir de la mordida, pero en caso contrario, es preciso emplearla.
Se coloca el modelo superior, previamente humedecido, en la mordida, enseguida llenamos la platina con yeso y al mismo tiempo ponemos un poco de yeso sobre el modelo, inmediatamente se cierra el Gnatostato y se espera a que el yeso endurezca, luego se retoca el modelo para darle una apariencia presentable

Quinta Fase: Simetrógrafo PLANAS

Los modelos orientados previamente por medio de sus bases correspondientes, se colocan el Simetrógrafo para rayarlos centímetro a centímetro, en sentido ántero-posterior y transversal.
Con este aparato se pueden hacer comparaciones de simetría muy exactas, que fácilmente pueden verificarse ya que las diferentes líneas son marcadas en el modelo. Los modelos así rayados, estarán preparados para su estudio en el Kalkógrafo.

Sexta Fase: Kalkógrafo.

La ficha kalkográfica tiene como fin reproducir gráficamente y en las mismas dimensiones, la cara oclusal de las arcadas de ambos maxilares.
Se coloca el modelo sobre la platina del Kalkógrafo. Luego se enciende el aparato.
Ajustamos la retícula superior del visor y dos puntos del modelo puestos en el plano que corresponden al trazado efectuado por el Simetrógrafo.
Una vez hecho el ajuste óptico (enfoque), se pone una ficha kalkográfica sobre la platina superior, y se dibujan por transparencia la imagen de las caras oclusales, que tendrá las mismas dimensiones que aquella.

Séptima Fase: Estudio del equilibrio oclusal.

Este estudio se hace en el articulador "Dentatus ARL", por medio de las "platinas gnatostáticas Planas".
Estas platinas, convenientemente colocadas en el articulador, hacen un ángulo de 15 grados en el plano horizontal, en relación con las ramas horizontales del articulador. Esto es debido a que el articulador está preparado para trabajar con el plano de Franckfort, paralelo a la mesa de trabajo, y los modelos gnatostáticos están orientados con el de Camper paralelo a esta misma mesa de trabajo.
Como el plano de Franckfort y el de Camper forman entre si un ángulo de 15 grados, esta diferencia es automáticamente corregida con esta inclinación.
La platina superior está fija. La inferior, permite movimientos horizontales y verticales para corregir y hacer coincidir perfectamente los dos modelos en oclusión. Una llave fija la posición.
Una vez colocados los modelos en las platinas del articulador, determinamos las trayectorias condíleas, que podemos obtener por el método Christensen o de oclusión protrusiva, o por observación directa -lo que se prefiera- haciendo que el paciente haga movimientos de lateralidad, reportándolos directamente en el articulador. A menudo debemos ajustar el movimiento de Bennet cuando sea necesario.
En seguida estudiaremos el desequilibrio existente, imprimiendo los movimientos laterales al articulador, así como la posición mandibular que deseemos obtener, el cambio de dimensión vertical o ántero-posterior.
La diferencia, si la hay, entre la oclusión céntrica y la funcional, los impedimentos que provoca este cambio, etc.
Con los modelos situados de esta manera, se orientan las "pistas de rodaje" en la mínima dimensión vertical deseada, que es lo más importante de todo este estudio y que nos llevará a una "REHABILITACION NEURO-OCLUSAL".

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