PORTADA

SOCIEDAD ESPAÑOLA

DE


ORTODONCIA

(S. E. D. O.)


=


ACTAS


DE LA

SEXTA REUNION ANUAL EN PAMPLONA

25 al 28 DE AGOSTO DE 1960

SEXTO VOLUMEN

REPERCUSIÓN DE LA OCLUSIÓN EN LA FORMA NASAL

por el Dr. LUIS DE LA MACORRA (Madrid)

Vamos a tratar de exponer una teoría que habiendo tenido en nosotros un origen casual, ha ido adquiriendo cuerpo de doctrina en el transcurso de los meses que han pasado desde lo que pudiéramos llamar su nacimiento hasta la presentación de esta Memoria.
Desde mis comienzos de estudios de Anatomía siempre influyó en mí la idea de la relación de la forma y la función, y, a medida que estudié otras disciplinas, siempre ví estas relaciones que presidían en mi cerebro la posibilidad de explicación de los hechos. Pero fue en mis estudios de Odontología cuando de una manera palpable pude apreciar esta relación "función:forma", pues siendo la boca un órgano con una función mecánica acusadísima, tenía que tener una forma y una estructura en sus tejidos muy especiales, que fueran adaptadas para la función que a dicho órgano se le encomienda.
Siempre me impresionó la teoría de la evolución de la raza adaptándose al medio, y, en especial, me maravillaba el proceso regresivo de los cordales, primero en su impactación y luego en la falta del folículo en el transcurso de generaciones que se iban adaptando al medio en que viven.
No cabe duda de los maravillosos recursos de que Dios dotó a la naturaleza humana, que le permiten en el transcurso de la vida la adaptación al medio, siendo cierta la expresión de que si la función crea el órgano, la falta de ella hace su atrofia e incluso llega la naturaleza a prescindir de su formación.
Pero fue con motivo de un accidente por mí sufrido, en el cual el resultado fue la fractura de los huesos propios de la nariz, cuando pude adquirir y comprobar una serie de datos y conocimientos que fueron los cimientos de lo que a continuación trato de exponer:
Siendo la boca un órgano con función mecánica acusadísima con respecto al resto de los órganos situados en la cabeza, que realizan funciones más nobles pero que, desde un punto de vista de su estímulo en el sentido de influir en el resto de la cabeza, tienen un papel secundario por su desarrollo posterior (funciones cerebrales) y por su escasa participación en el mecanismo estimulativo (olfato, vista y oído), tenía la boca que influir de manera decisiva en la organización de las estructuras vecinas faciales. No podía ser la nariz órgano de excepción, dada la vecindad y el territorio común de ambas formaciones. Pero estas ideas mías, como digo, no lograron tomar forma hasta que el accidente antes citado me brindó la ocasión de observar lo siguiente:
Con mis huesos propios de la nariz fracturados y en el período de cuatro horas que transcurrieron desde la fractura a la reducción por el doctor Micó, observé que toda fuerza o presión ejercida en sentido axial en mis dientes anteriores superiores, desde primer bicúspide a primer bicúspide, se transmitía de una manera directa a la línea de fractura, en la que me producía vivo dolor. A tal extremo llegaban las cosas que bastaba un mínimo roce con las yemas del dedo o simplemente con la lengua, sobre los dientes, para que esta escasa presión se acusara de una manera manifiesta en la línea de fractura. Pude también constatar que mínimas presiones ejercidas con la punta de la lengua en el paladar anterior, en una zona comprendida entre la arcada dentaria como arco y una recta que uniese los dos primeros bicúspides como cuerda, eran transmitidas de una manera inequívoca a la línea de fractura.
Estas dos observaciones pude realizarlas serenamente porque, una vez que se cohibió la gran hemorragia y estando yo acostado, en el tiempo que medió entre la fractura y la reducción, no sufría dolor espontáneo alguno y el dolor aparecía de una manera simultánea y de duración igual a la presión mínima que, sobre los dientes anteriores o la zona de paladar antes descrita, se ejerciera.
Realizada la reducción de la fractura por el doctor Micó, con la habilidad que le caracteriza, me quedó un dolor espontáneo en el sitio de fractura, dolor que desapareció al cabo de media hora aproximadamente, pero que no me obligó atomar ningún analgésico, pues su intensidad era moderada. En el transcurso de esta media hora pude comprobar de forma inequívoca que cualquier presión ejercida en las zonas mencionadas me exacerbaba dicho dolor, cediendo la exacerbación cuando la presión cesba.
Cuando remitió el dolor espontáneo, volví a comprobar la marcha de los fenómenos anteriormente observados, y nuevamente pudimos observar el mismo resultado dolorosa a mínimas presiones. Con estas observaciones pasaron los primeros momentos después del accidente, y en días sucesivos pude notar la disminución en el dolor provocado por la presión en las zonas descritas, a medida que el callo óseo avanzaba.
Pensando en estas cosa y discurriendo por diversos caminos, favorecido mi pensamiento por la inmovilidad forzosa, por la gran equimosis orbitaria, llegué a encaminar mis ideas hacia la enorme importancia que, sobre la forma de la nariz en su estructura ósea, tenían que tener los estímulos de origen dentario y bucal.
Quise posteriormente comprobar estas ideas, y en mis pacientes observaba detenidamente las condiciones masticatorias y de colocación de los dientes anteriores, así como de su paladar, que pudieran tener alguna repercusión o influencia sobre la forma de la nariz, y pude comprobar en muchos de ellos que existía una manifiesta relación entre forma de nariz y oclusión dentaria.
Comprobé que en un caso de progenie, que no es momento para ver si era verdadera o falsa, y que, como tal progenie, existía articulación cruzada en incisivos, había una gran falta de desarrollo del punto nasal.
Posteriormente observé que las razas que tienen los incisivos con
gran inclinación, el puente nasal estaba disminuído. Así pude constatar con motivo de una apiceptomía realizada a una india en el incisivo central superior izquierdo (cuya radiografía adjuntamos), que me costó mucho localizar el ápice, pues estaba situado a gran profundidad en relación a otros muchos por nosotros operados, y que la lámina externa del maxilar superior, que o bien es papirácea o en muchos casos a nivel de los ápices está perforada, en esta enferma de ¿? tenía un espesor de 8 ó 9 mm.
Observé en un hijo de un profesional, al cual su padre había extraído los caninos superiores en temprana edad, que el arco del maxilar superior había sufrido una reducción considerable y que, por ello presentaba una articulación cruzada en ambos lados, a nivel de bicúspides que, por su forma de oclusión, transmitían axialmente los estímulos a la base del puente nasal, que presentaba un considerable desarrollo. A continuación muestro a Uds. la telerradigrafía del paciente y las fotografías de los modelos en oclusión.
Con observaciones como éstas en muchos sujetos y de los cuales no presento más que los casos más extremos, fue tomando cuerpo de doctrina el estudio de la influencia de los estímulos mecánicos masticatorios en la forma de la nariz, y pensé que, para confirmar mis sospechas, tenía que encontrar algunos casos en donde una asimetría en la oclusión se manifestase en la forma nasal con otra asimetría, y que precisamente esta desviación nasal debiera inclinarse hacia el lado que transmitía los estímulos más débiles o más oblicuamente a la zona nasal, y así les presento a Uds. dos casos muy demostrativos,
el primero de ellos de R.M., de 40 años, que presenta una nariz con gran desviación hacia el lado derecho, como pueden observar por la fotografía, y que interrogado acerca de su origen, nos refiere que no recuerda trauma alguno y que sí el haber recurrido hace muchos años a un otorrino para tratar de corregir el defecto. Examinada la boca, pueden Uds. apreciar cómo existe una gran desviación de las fuerzas oclusales, debido a la diferencia que existe en ambos lados en la forma de morder. En el lado izquierdo vemos una articulación cruzada, en donde las fuerzas masticatorias del momento de oclusión ó máximo cierre y por ello de máximo esfuerzo, se transmiten de una manera mucho más axial que en el derecho.
Para no cansar a Uds., les muestro unas últimas fotos pertenecientes a otro enfermo, hijo también de profesional, a quien le hubieron de extraer tres molares de los seis años en época muy precoz, y que presenta una articulación but a but de incisivos y una articulación cruzada en zona de bicúspides. Pero cuando tuve ocasión de observar la nariz de este enfermo traté de imaginarme su oclusión en función de la forma de su nariz, y pensé: "Debido a su gran desarrollo nasal ha debido de tener mucha estimulación en el grupo incisivo y bicuspídeo", y, como quiera que presenta una ligera desviación de su nariz hacia la derecha, como pueden Uds. apreciar por la fotografía, era de esperar que existiese una mayor fuerza de impacto oclusal en el lado izquierdo, y mi pensamiento se encontró confirmado cuando pude observar la boca de cuyos modelos articulados les muestro las fotografías adjuntas.
Para mi estaba harto demostrado que no cabe duda de que existe una manifiesta relación entre la oclusión dentaria y la forma nasal, y me lancé a buscar en los textos algo que pudiese confirmar mis ideas, tratando a continuación de mostrarles a Uds. lo poco que he encontrado en apoyo de mi tesis.

"Es innegable la influencia funcional en la estructura interna del hueso (Roux); lógico es pensar que la morfología externa tiene que estar influenciada por la función."
Según Cierzynsky, es en la glabela donde se sitúa el vértice del cono dental y ahí nse equilibra la presión traumática de ambos lados. El cono dental está formado por la prolongación de los ejes de los dientes, y la curva de compensación o de Spee sería la base esférica de tal cono.
El doctor G. Korkhaus, en el capítulo de la estructura interna de los maxilares y cráneo facial, en la página 6 del tomo cuarto de la Escuela Odontológica Alemana, al estudiar los elementos óseos, dice:"La arquitectura de ambos maxilares es muy diferente. El maxilar inferior es un hueso aislado, en forma de herradura, muy compacto, cuyas ramas ascendentes forman un ángulo obtuso con el cuerpo del maxilar, terminadas por el cóndilo y la apófisis coronoides. Se insertan en él gran número de músculos muy potentes, por lo que su arquitectura tiene que ser muy sólida, por estar expuesto en la masticación a considerables presiones y tracciones. Solamente pueden ejercer presión sobre el resto del cráneo por medio de la articulación témporo-mandibular, que le une a él."
Nosotros añadimos a ésto que su influjo en las estructuras craneales se hace también por medio de la presión masticatoria transmitida al maxilar superior, a través de la oclusión, tanto estática como dinámica.
"El maxilar superior consta, por el contrario, de un armazón óseo en forma de pirámide, en el cual están incluídas las cavidades neumáticas accesorias nasales. Se opone a la presión de la masticación por un ingenioso sistema de pilares de sostén, por los que se apoya contra el resto de los huesos faciales y, sobre todo, contra el cráneo cefálico. La presión y la tracción de los músculos masticatorios no actúa tan directamente en el maxilar superior como en el inferior, porque, como notan Bluntschli y Ninkler, muchos de los músculos masticatorios de gran potencia, como el temporal y el pterigoideo externo e interno, apenas se relacionan con el maxilar superior y cráneo facial", nada más que a través de la oclusión dentaria añadimos.
"El concepto de arco basal de Bluntschli hace comprensible la construcción fundamental de ambos maxilares. Para hacerse cargo de la esencia de esta construcción básica es necesario comprender su semejanza, no identidad, en todas las fases de desarrollo, o sea desde la primera aposición ósea hasta que la dentadura ha perdido todos sus dientes."
"En el maxilar inferior fácilmente puede reconocerse el arco basal, ya que forma parte de casi todo el hueso, con excepción del proceso alveolar, de los puntos de inserción de los músculos (apófisis coronoides, ángulo de la mandíbula) y de la protuberancia mentoniana. El arco basal parte del cóndilo y, siguiendo un curso ligeramente curvo, únese con la otra mitad del arco en la apófisis mentoniana. En los recién nacidos, en los cuales la sínfisis está en la parte osificada aunque no ha hecho erupción ningún diente, tiene forma de parábola, la cual representa, según palabras de Bluntschli, una prensa capaz de desarrollar una gran presión."
"Al hacer erupción los dientes y formarse las arcadas dentarias, se adaptan los arcos basales a las nuevas condiciones. Durante el cambio de dientes y desarrollo de la dentadura permanente hasta la pubertad, la continua transformación del arco basal asegura una función óptima. Este principio constructivo permanece invariable durante todas las fases. El concepto de arco basal como cimiento del maxilar inferior se opone a la designación sistemática en Anatomía de "cuerpo del maxilar y rama ascendente", cuya relación varía con la edad. Su fundamento es estático funcional y se apoya en las trayectorias de la estructura interna del hueso. Lo que en la vejez queda del maxilar inferior es, aparte de las inserciones musculares, el arco basal."

"De la misma manera, en el maxilar superior, quien soporta y recoge por medio de los dientes la presión masticatoria y la transmite por medio de sus pilares al resto del cráneo, es precisamente el arco basal. Este sería el piso inferior de la "atalaya dental", con el que la ha comparado W. Ritcher el cráneo facial. Como los ejes longitudinales de los dientes superiores están inclinados hacia afuera y además la curva de oclusión asciende en la parte distal (curva de Spee), resulta que la región de los ápices que recibe la presión, la base apical de Lundstrom es menor que la arcada dentaria, por lo que su resistencia es mayor. Al contrario de lo que sucede en el maxilar inferior, formado por un solo hueso, el maxilar superior está formado por dos huesos divididos y unidos por la sutura sagital palatina, que persiste hasta los 30 años.
Sin embargo, debe considerarse como una unidad orgánica, dada la gran solidez de esta sutura. El hecho de que ya en el feto y en el recién nacido se formen pilares de sostén unidos al arco basal, cuando el cráneo cefálico sólo está osificado en parte, demuestra que ya en la vida fetal se producen contracciones musculares a las que tiene que adaptarse la estructura estática del cráneo facial.
Adviértase asimismo que el cráneo cefálico empieza a osificarse primeramente por los sitios que entra en contacto con los pilares del maxilar superior o la articulación del inferior.
En el maxilar superior el proceso alveolar tampoco forma parte del arco basal, en el que sólo penetran los ápices de las raíces de los dientes.

La delimitación macroscópica del proceso alveolar del maxilar superior es muy difícil de precisar. Lo mismo que en el inferior es un proceso secundario que depende del crecimiento y erupción de los dientes y del funcionalismo de éstos, reabsorbiéndose con la edad a su caída. Son el sostén de los dientes, pero no absorben la presión que se ejerce sobre los mismos; por el contrario, dicha presión es recibida por el arco basal, cuyos bordes penetran en las paredes alveolares interna y externa reforzadas por los tabiques interdentarios.
En el sistema de pilares de sostén del maxilar superior, pueden distinguirse cuatro pilares principales:

  1. Pilar nasofrontal (delante)
  2. Pilar cigomático (enmedio)
  3. Pilar esfenopalatino (detrás)
  4. Soporte transversal de los huesos del paladar.

"Todos ellos principian en una zona amplia del arco basal superior, al cual sostienen contra el cráneo cefálico. Como dice Sicher, a cuyas afirmaciones me atengo, el curso de los tres primeros pilares del maxilar superior se complica por el hecho de que éstos han de desviarse de su curso rectilíneo para circunscribir la fosa nasal y orbitaria. Estas incurvaciones traen cinsigo el que los pilares estén unidos entre sí por medio de refuerzos. Las cavidades neumáticas del maxilar, por su parte, no necesitan pilares de sostén, pues son formaciones pasivas (Weidenreich Aichel), que se explica como relleno del esqueleto en zonas muertas."
"El pilar nasofrontal, llamado también canino, nace en los alvéolos de los incisivos y caninos; rodea la abertura piriforme, entre la parte anterior de la cavidad nasal y maxilar; continúa por la apófisis ascendente del maxilar superior, y termina en el hueso frontal y extremidad interna del borde supraorbitario. Estos pilares recogen la presión de todos los incisivos y, en parte, también la de biscúspides."

"El pilar cigomático, mucho más resistente, comienza por la cresta cigomática en la región del primer molar y asciende desde aquí, reforzando la pared externa del seno maxilar hacia la apófisis cigomática, en donde se ramifica: una rama asciende verticalmente por el borde externo de la órbita hasta la extremidad externa del borde supraorbitario. La otra rama sigue la apófisis cigomática hacia el tubérculo articular del temporal y raíz cigomática, donde se une a la base del cráneo."
"El tercer pilar, el esfenopalatino, representa en ambos lados la prolongación del arco basal superior a través de la apófisis pterigoides, cuyo extremo inferior está unido al maxilar y hueso palatino y el superior se implanta directamente en el centro de la base del cráneo."
"Todos estos pilares están más o menos relacionados entre si. El nasofrontal y el cigomático están mutuamente unidos por los bordes superior e inferior de la órbita. Parece ser que el borde supraorbitario recoge especialmente la presión de la masticación y que el refuerzo del tejido compacto del arco superciliar es su consecuencia."
"Esto explicaría, según algunos autores, el desarrollo del rodete supraorbitario (torus supraorbitalis) en monos y razas humanas primitivas, cuya alimentación requiere una mayor presión de la masticación. La unión del pilar cigomático y el esfenopalatino va desde el extremo interno del tubérculo articular, por un refuerzo muy manifiesto situado por delante del agujero oval, hacia la base de la apófisis pterigoides."
"El soporte transversal del paladar tiene forma de bóveda y une entre si las dos mitades del arco basal. Está ligeramente reforzado por los tabiques medio y laterales de la nariz y sirve, a su vez, de medio de unión de los tres pilares."
"Este sistema de pilares que refuerzan el maxilar superior está formado en parte por engrosamiento del tejido compacto y en parte por condensación y espesamiento de las trabéculas esponjosas (trayectorias)."
"El pilar nasofrontal es el límite mesial natural del seno maxilar y el lateral de la fosa nasal."
"Bajo el suelo de la fosa nasal se hallan las raices de los incisivos; la del canino está incluida en el tejido esponjoso del pilar nasofrontal o canino, así como la del primer bicúspide, estando el segundo bicúspide y los molares por debajo del seno maxilar."
"Por la posición mutua de los arcos basales se comprende la dirección especial de los ejes de los dientes superiores e inferiores y la curvatura del plano de oclusión. Sabemos que los ejes longitudinales de los incisivos superiores o inferiores están ligeramente inclinados vestibularmente; los de los bicúspides están casi verticales y los de los molares hacia afuera en el superior y hacia adentro en el inferior, tanto más inclinados cuanto más distales son."
"Si se observa la relación mutua de ambos arcos basales, el superior en general menor que el inferior, comprenderemos la dirección de los ejes de los dientes. Si observamos los arcos basales de perfil, llama especialmente la atención la convexidad hacia abajo de la curva de oclusión. Por esta causa la presión masticatoria se concentra en el arco basal más estrecho, el superior. Si se observan los arcos basales desde la parte inferior del cráneo, veremos claramente que la inclinación de los molares debe ser hacia afuera en los superiores y hacia adentro en los inferiores. Como ambos arcos basales solo se superponen en el corto espacio de los bicúspides, es en éstos donde los ejes de ellos podrán ser más verticales.
"A pesar de las diferencias raciales, costitucionales, sexuales e individuales que se descubren en el estudio de los diferentes cráneos faciales, es evidente que la dirección de los ejes de los dientes en la dentadura perfecta depende de la acción de las fuerzas funcionales, especialmente de las de la masticación."
"Según Cienzynski, es sobre todo la acción del masetero y del pterigoideo interno la que produce la presión desde el maxilar inferior a la glabela. En este lugar es donde se equilibra la presión traumática de ambos lados, según dicho autor, es decir, en el vértice del cono formado por la prolongación de los ejes de los dientes."

En nuestra manera de ver las cosas y después de las observaciones realizadas posteriormente a la fractura de los huesos propios, pensamos que es en éstos donde se refuerza y se absorben las fuerzas de ambos lados, siendo estos huesos tanto más largos cuanta mayor presión es transmitida por la rama ascendente del maxilar superior, precisamente para que, con su forma de bóveda, impidan el "flechar" dichas apófisis de ambos maxilares.
Todas estas fuerzas procedentes de los caninos y bicúspides, que ascienden por la apófisis ascendente del maxilar superior, llegan a los huesos propios de la nariz y se absorben por ellos, siendo transmitidos a la glabela trabajando la bóveda de dichos huesos propios en el sentido de su eje y llevando los esfuerzos a la base del frontal en su escotadura, repartiéndose por los arcos ciliares al resto del cráneo.
Si las fuerzas de ambos lados no son iguales, bien por pérdida prematura de una de las piezas o por fallo articular dental, articulación cruzada o anoclusión, etc..., es lógico que se produzca una asimetría nasal.
Este desequilibrio en la transmisión de estímulos mecánicos se acusa en el lado de mayor trabajo por un predominio de la fuerza, que inclina la nariz hacia el lado menos fuerte.

Cuando por cualquier circunstancia, como en el caso del enfermo H., hay pérdida de los molares de los seis años y, por lo tanto, los segundos molares no trabajan en correcta posición por las causas que fueren, se desarrollan los esfuerzos masticatorios con los bicúspides, y entonces se notará una nariz más acaballada con gran altura del puente nasal, que será más acentuado si, al estrecharse la arcada superior, existe articulación cruzada en alguna pieza, que hace que los impulsos sean transmitidos más axialmente. En este enfermo era curioso notar, a la palapación en fondo de vestíbulo superior a nivel del 6, la falta casi absoluta del pilar cigomático, que nosotros proponemos apellidarle del primer molar.
Hay que tener en cuenta que la resultante de las fuerzas de oclusión en un diente viene dada por la composición de todas ellas, que en los planos inclinados de las cúspides inciden y precisamnete sale perpendicular al plano de incidencia y todas ellas juntas forman un haz de fuerzas, que da por resultante la componente de todas ellas.
A medida que la verticalidad de los dientes anteriores aumenta, se ve un incremento del caballete nasal propio de la razas árabes (semitas), así como en los indios americanos (pieles rojas).
Si los estímulos son transmitidos por los dientes de la faceta anterior, crece la altura del caballete nasal, sobre todo si hay retroposición de la arcada superior, máxime si coincide con articulación cruzada de bicúspides.
La inclinación de los dientes de la faceta anterior en el sentido de la protrusión, y máxime si es biprotrusión tipo negroide, produce un achatamiento del puente nasal. Generalmente a menor abultamiento de la nariz a nivel del puente suele corresponder una mayor anchura, lo que viene acompañado o, mejor dicho, de la mano de un prognatismo superior (según Topinard). He aquí, según dicho doctor, los perfiles típicos de narices europeas.
Queriendo dar mayor apoyo a nuestra hipótesis, fuimos a los Tratados de Ortodoncia para poder comprobar en los casos que han sufrido tratmiento la influencia que sobre la nariz podría haber hecho éste, y, en efecto, pudimos constatar en algunos ejemplos, que se muestran con fotografías y radiotelegrafías, que el tratamiento ortodóncico influyó de manera apreciable sobre la forma de la nariz.
Así tenemos el caso descrito en el tomo V de la Odontoestomatología, que dirige el doctor Karl Haupl (Editorial Alhambra, 1958), en su página 406, que consta con el número 1799 y que transcribimos a continuación:

"El caso 1799 servirá no sólo de ejemplo de una clase II heredada, sino al mismo tiempo también para demostrar que, cuando el tratamiento se realiza a tiempo, puede modificarse en sentido favorable el aspecto de la cara (figs 881 a 884). La niña, que tenía 8 años y un mes al principio del tratamiento, presentaba una clase III de Angle de origen hereditario. También el padre y el hermano de la paciente tenían mesioclusión, con detención del desarrollo de la arcada superior y tendencia del maxilar inferior a crecer excesivamente. Los seis dientes frontales superiores estaban en oclusión invertida respecto a los inferiores, los cuales estaban un poco inclinados hacia lingual. El espacio para el lateral superior derecho era reducido. El lateral había hecho erupción lingualmente y su borde mesial estaba 9 mm. demasiado hacia adentro. El centro de la arcada dentaria superior estaba un poco desplazado hacia la izquierda.
Supraoclusión (figs. 870 a 872 y 879). Como medida preparatoria se limaron los dos caninos de leche inferiores. El tratamiento se inició con una mentonera, que se llevó en total 9 meses. Después de haber actuado la mentonera durante 2 meses, por la noche, se construyó un activador. Al tomar la oclusión constructiva para este aparato se retrocedió el maxilar inferior todo lo que era posible; por ello no se pudo variar la posición del maxilar inferior en dirección transversal. A pesar de la estrechez frontal de la arcada dentaria superior, se renunció a realizar al principio cualquier ensanchamiento, procurándose sobre todo conseguir lo más rapidamente posible el salto de oclusión de los incisivos. El arco labial del activador se trasladó a la arcada inferior y los incisivos superiores se movieron con palillos hacia labial. El apoyo se efectuó con espigas sobre los seises superiores (figs. 885 y 886). Bajo la acción conjunta de la mentonera y el activador se había conseguido, ya a los cuatro meses de iniciado el tratamiento, es decir, dos meses después de llevar el activador, el salto de oclusión de los dos centrales y del lateral superior izquierdo, de modo que el tratamiento se limitó posteriormente a cambiar el palillo para el lateral superior derecho. A pesar de no haber extraído el canino de leche superior derecho, se consiguió en 16 meses que el lateral también se colocase en oclusión justa por su borde mesial. El aparato se construyó de forma que, a base de una nueva oclusión constructiva, el maxilar inferior se desplazó aún un poco hacia atrás, al mismo tiempo que hacia la derecha, y con ello se elvó más la oclusión. Igual que con el desplazamiento del maxilar inferior hacia la derecha, los molares superiores del lado derecho formaban una ligera oclusión cruzada con las inferiores, al quedar lingualmente respecto a ellos, mientras en el lado izquierdo eran los inferiores los que quedaban linguales respecto a los superiores, se colocaron al mismo tiempo lazos-guías linguales para los molares superiores derechos e inferiores izquierdos. La misión del segundo aparato consistía en mover hacia afuera con una espiga-guía lingual el canino superior derecho, que había hecho erupción en el paladar. Al mismo tiempo servía para colocar los premolares correctamente entre si, aprovechando el espacio sobrante después del cambio de los molares de leche. Después de un tratamiento de tres años y cuatro meses de duración dejó de llevar el aparato definitivamente, habiéndose ya comprobado durante el último año de tratamiento que no mostraba ninguna tendencia a recidivar. El modelo tomado cuatro meses después (figs. 873 a 875 y 880) muestra el resultado obtenido con el tratamiento, a los once años y nueve meses.
Transcribimos también el caso 2267, descrito en la página 326:
"Este caso de una niña que tenía 9 años y 9 meses, al principio del tratamiento, es una clase III, de aproximadamente el ancho de medio diente, con gran desarrollo del maxilar inferior y, al mismo tiempo, detención del desarrollo del maxilar superior en dirección sagital (figs. 390 a 392). Como tenía el labio superior hundido y el maxilar inferior era muy prominente debido al gran desarrollo del mentón, era conveniente, para conseguir un resultado estético satisfactorio, elegir un tratamiento que permitiese no sólo retroceder el maxilar inferior, sino también avanzar al mismo tiempo toda la arcada superior. Por ello, se inició el tratamiento con una mentonera provisto de espigas verticales que, naturalmente, sólo se llevaba por la noche. En las dos bandas de los seis da la arcada superior se colocó un arco lingual de retención, que en este caso se apoyó además mediante una espiga corta situada en la parte distal del tres superior izquierdo. Tampoco en este caso se elevó la oclusión durante el día. Después de haber utilizado las gomas de la mentonera y las intra-extraorales durante un año, se consiguió el resultado que se puede apreciar en las figuras 393 a 395. Se había conseguido eliminar la linguoclusión y desplazar ambas arcadas dentarias entre si en dirección sagital.

Como puede apreciarse en las figuras, una vez obtenido el cambio de oclusión incisiva, y puesto que la arcada dentaria inferior ya no actuaba de retención, se había alargado la arcada superior, de manera que todos los dientes permanentes de la región lateral tenían sitio. En esta fase del tratamiento, se quitó la retención superior y se construyó un activador, para continuar el enderezamiento de los incisivos superiores y los inferiores, muy inclinados hacia adentro, y para guiar la erupción de los premolares. Además, llevó una mentonera con gomas suaves. El resultado final del tratamiento se puede apreciar en las figuras 396 a 398. La paciente tenía entonces 12 años y 11 meses. Todos los dientes de la región lateral se hallan en oclusión normal y ésta es asegurada. Pudo reducirse también la retrusión de la región frontal superior. En las figuras 399 a 402 puede apreciarse lo mucho que ha ganado la expresión facial con el tratamiento. Para efectuar el tratamiento de la mordida abierta, a causa principalmente de raquitismo, se colocan gomas desde el gancho de una pelota acolchada situada en la parte inferior del mentón hasta el gancho de un casquete de regulación suizo, o un casquete similar hecho por uno mismo. Estas gomas pasan por los lados de los ojos en dirección vertical. Para evitar que el casquete y la mentonera se desplacen, se hace confeccionar una cinta que, pasando por la nuca, se fija a ambos lados de la mentonera. De esta cinta, en la parte posterior, parten otras dos verticales que van unidas al casquete (figs 403 a 404). estas gomas verticales son particularmente eficaces si, al mismo tiempo, se lleva un activador, al que se le ha dejado, como es corriente, en la mordida abierta, el relieve de masticación en las regiones laterales en oclusión."

En las fotografías de perfil de ambos casos después de los tratamientos, se puede apreciar un acusado aumento del caballete nasal,¿¿¿¿ al poco tiempo que hace que la nueva disposición de los dientes ¿¿¿¿ accionando.
A mayor abundamiento mostramos las fotografías de frente, perfil y oclusal de unos cuantos cráneos sacados del Museo Antropológico y que nos exponen de una manera gráfica, aun faltando en la mayor parte de ellas el maxilar inferior, cómo hay una estrecha relación entre la forma nasal y la disposición de los dientes.

CONCLUSIONES

  1. El dolor localizado en los huesos propios de la nariz, al hacer presión en el grupo incisivo, nos habla de fractura de dichos huesos y es debido a lo por nosotros llamado "desamparo mecánico".
  2. La mayor inclinación de los ejes de los incisivos superiores va acompañada de nariz chata en su puente.
  3. El puente nasal es tanto más alto cuanta mayor es la verticalidad e intensidad de las fuerzas resultantes de la oclusión incisiva, canina y bicúspides.
  4. La pérdida prematura de los molares de los seis años va acompañada de la disminución del arbotante molar.
  5. La asimetría en las fuerzas oclusales trae consigo una desviación de la nariz hacia el lado de menor estímulo.

BIBLIOGRAFIA

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Bruhn, Cristian.-Escuela Odontológica Alemania Ortodoncia.
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Pericot García, Luis y otros.-Las Razas Humanas.
Roubiere.-Anatomía Humana.
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