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EQUILIBRIO OCLUSAL Y ORTODONCIA
por el Dr. PEDRO PLANAS CASANOVAS (Madrid)

Desde que empezamos a ejercer la especialidad hace veinticinco años, hemos tenido dos intranquilidades en Ortodoncia: La primera ha sido el diagnóstico en función del biotipo y constitución. La segunda el problema del equilibrio de la oclusión.
En el primer Congreso que tuvo España de Estomatología en el año 1947, después de nuestra Guerra de Liberación, presentamos un trabajo sobre "Ortodoncia Equilibrada" en el que nos referíamos al equilibrio de la oclusión que debemos mantener durante el tratamiento, si es que existe, o procurar obtener con el mismo.
En París, en la XXVII Reunión de la "Société Française d'Orthopedie Dento-Faciale", presentamos una comunicación titulada "La Ortopedia Funcional y la Oclusión Traumática" insistiendo sobre lo mismo.
Al fundar la "Sociedad Española de Ortodoncia" en el año 1955 y en su sesión inaugural, insistimos en que la finalidad más importante era la de obtener una oclusión equilibrada.
En Madrid, el año 1956 en la XXIX Reunión de la "Société Française d'Orthopedie Dento-Faciale", y II de la "Sociedad Española de Ortodoncia", reuniones que me cupo el honor de presidir, escogí dos Rapports, a saber: a) "Semiología y Biotipo en Ortodoncia, como punto de partida en Ortodoncia", y b) "Ortopedia Dento-Maxilar y Equilibrio de Oclusión, como punto final de nuestra terapéutica".
Expuesta mi parcialidad Ortodóncica, procuraremos razonar y relacionar estos dos puntos y su gran relación con la Periodoncia.
El fin primordial de toda Medicina es el de la conservación de la vida en su máximo límite, hasta obtener, en el plazo inevitable, una muerte senil y fisiológica.
El fin primordial de la Estomatología será el de la conservación del aparato masticatorio hasta que llegue su muerte senil y fisiológica.
Por causas patológicas, el aparato masticatorio muere o se pierde por dos causas fundamentales: a) las caries, y b) la paradentosis patológica.
Por causas fisiológicas, se pierde tan sólo por la parandentosis senil fisiológica.
De la etiología de la caries así como su profilaxis no trataremos en este trabajo, aunque podemos avanzar que una boca bien alineada por sí misma o por una buena corrección de Ortodoncia es una gran medida profiláctica en cuanto evita retenciones por apiñamiento dentarios, se autolimpia mejor al tener una función más eficiente, obtener más tono los músculos de la masticación con las terapéuticas funcionales y otras muchas causas que, como hemos dicho, omitiremos.
Sobre la etiología de las paradentosis sería ridículo que pretendiese hablar, pero sí tomar en consideración las tres más importantes: a) sarro, b) terreno, y c) trauma oclusal.
Como nuestro trabajo sólo pretende destacar y poner de manifiesto la gran relación entre Ortodoncia y Periodoncia, dejaremos el problema del sarro y nos referiremos al Terreno y al Trauma Oclusal.
Como acabamos de decir, hemos creído siempre que las relaciones entre Ortodoncistas y Peridoncistas deberían ser mucho más estrechas que en la actualidad. Nos alegra, siempre que leemos tratados de periodoncia, ver que mencionan repetidas veces problemas de Ortodoncia con bastante profundidad, y por lo contrario, nos entristece leer tratados de Ortodoncia en que los problemas de Periodoncia o no se citan o lo hacen muy someramente.
Nosotros creemos que todo Ortodoncista debe ser Periodoncista o por lo menos conocer a fondo sus problemas, y viceversa todo Periodoncista debe conocer los problemas de Ortodoncia.
Pero si se nos permite, llegamos a la exageración de opinar que ambas especialidades se podrían casi resumir en una.
Si así se hiciera, nuestra especialidad Ortodóncica se vería progresar y daría el paso que le está haciendo mucha falta, progresando en una etiología y terapéutica, y asimismo la Periodoncia se vería muy beneficiada.
Estudiaremos primero las relaciones mutuas que tiene el factor Terreno en Ortodoncia y Periodoncia.
Nosotros hemos divulgado e insistido sobre la necesidad de clasificar y diagnosticar las Ortodontopatías por su génesis y ésta a su vez en función del Biotipo, desechando las clasificaciones sintomáticas, que no dejan de ser nomenclaturas descriptivas, que no dan ninguna indicación terapéutica y sólo son útiles cuando se desconoce el diagnóstico genético y constitucional.
Anomalías con las mismas sintomatologías pueden tener génesis muy distintas y asimismo serán distintas las terapéuticas. Y las mismas causas exógenas y endógenas pueden producir anomalías distintas si actúan en distintos biotipos. Esto es una verdad que nadie puede negar, y por este motivo hemos insistido desde hace años en la necesidad de este diagnóstico genético y constitucional.
Sabemos que el Biotipo se define por el predominio o equilibrio de desarrollo de las hojas blastodérmicas: mesodermo, ectodermo y endodermo.
Por ejemplo: en el biotipo mesoblástico hay predominio de desarrollo de los tejidos que de esta hoja derivan, a saber: Músculos rojos, Esqueleto, Corazón y vasos, Sangre, Riñón, Corteza suprarrenal y Gónadas.
Tiene robustez de esqueleto y músculos; cráneo bien desarrollado, con predominio de formas branquicéfalas.
Marcada genitalidad, tipo fuerte e infatigable, apreciador de fuertes bebidas, del aire libre, nómada, etc.
Buen desarrollo de las vías respiratorias.
Abundan en estos biotipos las Sobremordidas genuinas o "Deckbis", con buen desarrollo de base apical, buena permeabilidad de vías respiratorias, poco frecuentes las hipertrofias del anillo de Waldeyer.
Por lo contrario, es muy raro encontrar en estos biotipos grandes endognatias, con protrusiones de incisivos, distoclusiones y respiradores bucales.
Es estos casos cuando se hace predominante el grupo muscular temporal, poseen dientes de cúspides altas y más o menos sobremordida y aunque no tengan malposición aparente, cuando llegan a adultos se convierte en trauma oclusal por excesivo enganche y no haberse desgastado las cúspides por su predominio temporal.
Estos enfermos de deberían educar por métodos Ortodóncicos dándoles tono muscular al grupo maseterino y levantando la oclusión para facilitar los deslizamientos laterales y hacer desgastes selectivos para evitar en el adulto los traumas oclusales.
Si ponemos, por ejemplo, el Biotipo opuesto, o sea el Ectoblástico, analizaremos o podremos observar lo siguiente:
Predominio de desarrollo de las derivaciones ectodérmicas: Epidermis cutánea, Sistemas nervioso central y periférico, Gran simpático, Epífisis, Hipófisis posterior y Médula Suprarrenal.
Este biotipo se caracteriza por poco desarrollo del aparato masticatorio, carencia digestiva; necesitan excitantes artificiales.
Son más bien sedentarios; emotivos, no resisten el esfuerzo físico prolongado.
Cráneo frecuentemente dolicocéfalo.
Hay abundancia de paladares ojivales, deficiencias respiratorias nasales; posiciones mandibulares distales; mentón poco desarrollado.
No es raro encontrar anomalías del esqueleto, como cifosis y escoliosis.
El desarrollo de las coronas dentarias es normal o más bien exagerada en proporción con huesos y músculos, dando apiñamientos, posiciones distales mandibulares por atrofia y sobremordida no genuina.
Poco tono muscular, que a su vez proporciona atrofia del aparato masticatorio.
Si ahora, después de estas consideraciones, hacemos un ligero recuerdo de la embriología del paradencio y recordamos que una lámina epitelial (origen ectodérmico) se desarrolla del esbozo maxilar (origen mesodérmico) formándose el folículo con su membrana de Hertwing (origen ectodérmico).
Que la vaina de Hertwing es la que controla y acompaña en el desarrollo y crecimiento del cemento y raíz al ápice, quedando incluida en el ligamento con misión un tanto desconocida, y según algunos autores manteniendo la vitalidad del ligamento.
Podemos apreciar la gran importancia que el Biotipo juega con la predisposición Paradentósica y la posibilidad de hacer un diagnóstico precoz del Biotipo con un buen diagnóstico Ortodóncico en edades que casi siempre escapan a los ciudadanos del Periodoncista por considerarse demasiado jóvenes.
El estudio Cefalométrico, Telerradiográfico y Constitucional, que el Ortodoncista debe hacer y con el que está familiarizado, siempre que lo oriente hacia Génesis y Biotipo puede ser un gran colaborador para diagnosticar precozmente el factor terreno para el Peridoncista aunque no existan malposiciones dentarias.
Una íntima colaboración entre Ortodoncistas y Periodoncistas recogiendo sintomatologías y diagnósticos, los primeros en los niños, los segundos en los adultos. Cada uno en su especialidad sin perder los puntos de vista en correlación mutua.
El estudio de los padres y de los hijos por Periodoncistas y Ortodoncistas, relacionando lesiones y sintomatologías, creemos podría proporcionar y esclarecer muchas lagunas y facilitar maravillosos tratamientos profilácticos sobre el factor terreno en Peridoncia.
Acabamos de exponer algunas consideraciones sobre la gran importancia que tiene el Diagnóstico Genético y el Biotipo en Ortodoncia, y los beneficios que puede reportar con una íntima colaboración a la Periodoncia.
Ahora expondremos la relación que tiene el factor Equilibrio de Oclusión entre ambas especialidades.
No nos cansaremos de insistir y repetir que la finalidad de la terapéutica Ortodóncica es la restitución funcional y estética del aparato masticatorio.
Pero lo que no podemos es considerar primero lo estético.
Primero hay que anteponer siempre lo funcional, lo que trae consigo casi siempre la estética consiguiente, salvo raras excepciones, que se verá muy detenidamente si vale la pena o no de sacrificar la función a lo estético.
¿Y cuál es el factor funcional más importante? Nadie lo puede discutir: una oclusión equilibrada.
En nuestra opinión, una corrección Ortodóncica cuyo final no sea una oclusión equilibrada, no es tal ortodóncica, sino que hemos cambiado una lesión estética (por veces equilibrada) por una mucho más importante, cual es una lesión funcional de desequilibrio oclusal. Si esto era antes perdonable, hoy, que nuestra especialidad entró de lleno en la Medicina y en general se debe ser Médico para ejercerla, creemos que esto no se puede aceptar. El corregir una lesión estética produciendo o dejando una lesión funcional de suma gravedad para el paradencio deja de ser Medicina dental y pasa al capítulo de la cosmética de un vulgar instinto de belleza.
Si nuestra terapéutica tiene siempre como objetivo final el obtener una oclusión equilibrada, y ésta se consigue, como la práctica lo demuestra, habremos llegado a la cumbre de nuestra especialidad, pues con ella además de haber resuelto un problema estético y muchas veces psicosomático, resolvemos un verdadero problema funcional y profiláctico de la paradentosis en su factor Trauma oclusal.
Si así se actúa se aumentará el campo de Ortodoncia, pues además de resolver problemas de estética, habrá muchos enfermos que aunque estéticamente perfectos no lo son funcionalmente, por excesos de sobremordidas, posiciones falsas del plano oclusal, erupciones de molares y cordales en desequilibrio, etc.,etc., factores todos que llevan consigo el trauma oclusal y que con terapéuticas Ortodóncicas se pueden corregir en edades jóvenes.
Para mejor aclarar este problema recordaremos los 7 factores primordiales que regulan el equilibrio de la oclusión.
1º Inclinación de la Articulación Témporo-Mandibular.
2º Inclinación de las caras linguales de incisivos y caninos superiores.
3º Altura de cúspide de premorales y molares.
4º Entrecruzamiento de incisivos (Over-jet).
5º Resalte de incisivos (Over-bite).
6º Situación del plano oclusal (cuerda).
7º Profundidad de la curva del plano oclusal (arco).
En una boca equilibrada hay una correlación íntima de estos 7 factores que acabamos de enumerar y tan sólo la variación de uno de ellos produce trauma oclusal. Esto nos demuestra lo difícil que es conseguir el equilibrio cuando una boca está desequilibrada.
A la presencia de un enfermo con una oclusión desequilibrada tendremos mayor o menor posibilidad de variar estos factores en función de la edad.
En las primeras edades hasta los 5 ó 6 años casi todos son susceptibles de modificación, incluso el 1º, o sea la inclinación del trayecto condíleo.
A medida que la edad avanza perdiendo posibilidades de corrección hasta llegar en el adulto que se pierden todas, y hay que recurrir para equilibrar oclusiones a los limados y rehabilitaciones de oclusión por prótesis.
Nos permitimos remitir al lector a una publicación nuestra en el año 1949, y que expusimos en Lyon en la Reunión de la S.D.O.D.F., y en St. Moritz en el mismo año en la Reunión de la E.O.S., titulada "El factor edad en el Diagnóstico Ortodóncico", y por este motivo aconsejábamos hacer los tratamientos ya en la primera dentición y nunca esperar a los 12 años como muchas escuelas defendían y aún defienden.
Con nuestra terapéutica nosotros podemos variar en unos márgenes de edad bastante aceptables el factor 2º, o sea la inclinación de la cara lingual de los incisivos, los factores 4º y 5º, o sea escalón o entrecruzamiento y resalte, levantando las oclusiones y corrigiendo las distoclusiones.
El que no podemos modificar es el 3º, o sea la altura de cúspide; éste, del que hablaremos posteriormente, debemos dejarlo de reserva para en el adulto hacer ligeros desgastes selectivos de ajuste final.
Pero los más difíciles de predeterminar son los factores 6º y 7º y son los que más influyen en el trauma oclusal, asunto éste muy olvidado o desconocido por Ortodoncistas pero que afortunadamente conocen a fondo los Periodoncistas.
Esta posición o adaptación equilibrada del plano oclusal sólo se puede establecer por la misma función masticatoria antes del cambio de las zonas de sostén o sea Premorales y Morales. Pero antes de este cambio debemos ya haber fijado en su posición correcta los factores 2º, 4º y 5º y a su vez en función del 1º y del 3º que son los prácticamente invariables.
Sólo esta correlación de factores nos puede llevar a una oclusión equilibrada, dejando totalmente libre la erupción de las zonas de sostén para que ellas mismas en su crecimiento se encuentren en el plano que su función, regulada por los métodos terapéuticas, les obliga.
No se puede olvidar, en estos momentos de nuestra actuación, del Biotipo, pues inclinación condilar y alturas de cúspide tienen gran relación con la constitución.
Se debe ya obtener un equilibrio de oclusión en la primera dentición para favorecer el buen establecimiento de un buen plano oclusal permanente. Esto es fácil obtener madurando la dentición de leche con limados selectivos, muy particularmente en los caninos temporales que son los que en general son causa de bloqueos de los movimientos de lateralidad. Estimular con gimnasia y métodos funcionales la atonía muscular y no olvidar que en esta edad podemos conseguir variaciones, cuando nos sean necesarios, del factor 1º.
Llevamos muchos años estudiando el equilibrio de la oclusión en niños y adultos, antes y después de nuestros tratamientos y esto nos ha obligado a desechar muchos métodos terapéuticos, que si bien eran muy buenos para conseguir apreciables resultados cosméticos o estéticos, eran enormemente perjudiciales en lo que a trauma oclusal se refería.
Si desde Europa pretendemos trasladarnos a América (o sea América es el objetivo), desecharemos el ferrocarril y el automóvil, escogiendo el barco o el avión. No por esto el automóvil o el ferrocarril dejan de se unos excelentes medios de transporte, pero para otra finalidad.
Si una boca está equilibrada, pero con una malposición dentaria, podremos escoger un método terapéutico muy distinto del que escogeremos para tratar otra malposición en desequilibrio oclusal. Y aún más deberemos estudiar previamente cuáles son los factores causa de este desequilibrio para mejor seleccionar nuestra terapéutica.
Hemos observado muchos casos que estando en equilibrio oclusal a pesar de su malposición, se han desequilibrado con un tratamiento Ortodóncico, por no haber tenido como objetivo final el equilibrio de la oclusión.
Extrañará alguien que hablamos de bocas equilibradas en malposición dentaria. Debemos recordar que una de las causas que producen malposiciones dentarias es la falta de desarrollo transversal de los maxilares o sea el síntoma denominado Endognatia, pero también hemos podido observar que no es factor de desequilibrio oclusal la colocación de los dientes en la arcada en lo que a su posición transversal se refiere.
La estrechez o expansión de una boca no tiene nada que ver con el equilibrio oclusal.
Nos permitiremos enumerar varias de las causas que en algunos métodos terapéuticos concurren o impide el establecimiento de un perfecto equilibrio de oclusión.
a) Los anclajes en los molares de los seis años, tan empleados, frecuentemente cambian la posición del eje de estos molares, hacia mesial, distal, vestibular o bucal produciendo enganches en el adulto que producen trauma en estas piezas o en sus antagonistas.
b) La falta de corrección de los factores 4º y 5º, o sea entrecruzamiento y resalte, en función de altura cuspídea (factor 3º) y de la inclinación témporo-mandibular (factor 1º).
c) La corrección del factor 2º olvidando la relación que tiene con el factor 1º y 3º
d) La colocación y empleo de placas reguladoras sujetas en exceso a molares y premolares, impidiendo su libre crecimiento vertical natural y fisiológico, perjudicando gravemente el establecimiento de los factores 6º y 7º en perfecto equilibrio.
e) El olvido de corregir ciertas distoclusiones.
f) Las placas o aparatos de retención con el concepto mecánico de mantener lo conseguido a la fuerza, bloqueando las piezas dentarias en posiciones que si bien pueden ser correctas en céntrica pero no en los movimientos de lateralidad produciendo un trauma artificial y forzado.
g) Las extracciones que producen inclinaciones coronarias, las cuales obligan a trabajar estas piezas con presiones fuera del eje del diente y falsos contactos proximales.
h) Los diastemas producidos por el uso prolongado de bandas con el empaquetamiento de restos alimentarios.
Y muchos otros que haría esta exposición interminable.
Todos sabemos que lo que más perjudica al paradencio es el microtrauma continuado. El gran trauma temporal no es el mas perjudicial, incluso a veces puede beneficiar un paradencio por el tejido cicatricial.
Todos hemos visto reimplantaciones y es el mayor trauma que podemos proporcionar a un ligamento, y a pesar de ello el diente se reinserta a veces por mucho tiempo, sobre todo si no está sujeto a trauma oclusal.
Repetiremos lo que dijimos cuando hablamos del Biotipo.
Creemos que una aproximación verdadera entre Ortodoncistas y Periodoncistas, observando los problemas de trauma oclusal podría proporcionar grandes beneficios a ambos. La crítica de los Periodoncistas en bocas tratadas ortodóncicamente o sin tratar, serviría para mejorar diagnósticos y mayormente terapéuticas ayudando a dar un gran paso a la Ortodoncia, que buena falta le hace.
La Ortodoncia debe incluirse en la Peridoncia como primer capítulo de terapéutica profiláctica y curativa del trauma oclusal y diagnóstico precoz del terreno, constituyendo una gran especialidad mucho más médica.
Y para terminar este breve trabajo diremos algo sobre las medidas que se deben tomar una vez terminada una corrección.
No hay corrección ortodóncica que una vez terminada no necesite un ligero desgaste selectivo de cúspides para poder reajustar el equilibrio, y esto se comprenderá fácilmente: En las malposiciones hay piezas dentarias, muy especialmente los caninos, que por haber permanecido tiempo, a veces años, fuera de oclusión, no se han desgastado en absoluto. Al alinearlos en esa posición no tienen grabadas sus facetas de desgaste, y esto sucede no tan sólo a los caninos, sino a todos los demás dientes premorales y morales e incisivos. Una vez terminada la regulación y si se ha obtenido una correlación de los 7 factores en equilibrio, habrá que proporcionar las facetas de resbale que no se han producido por el tiempo o años que estas piezas han dejado de trabajar entre ellas por la malposición, evitando de esta forma microtraumas perjudiciales y que puedan deshacer la regulación.
Cuanto mayor sea el enfermo más debemos tomar esto en consideración y menos olvido, pensando que el terreno va perdiendo resistencia y tal vez no la tenga suficiente para que desgaste y abrasión se pueda hacer por sí mismo.
Además, la alimentación civilizada, desde la infancia, con papillas, empleo de máquinas trituradoras, los cocinados, y finalmente el empleo del cuchillo y del tenedor, son causas de que no se proporcione a nuestro aparato masticatorio el desgaste que necesita para llegar en el adulto con poco enganche cuspídeo, y muy especialmente en el grupo incisivo por tener totalmente abolida su función de aprehensión y tijera.
Los Periodoncistas no desconocerán la cantidad de veces que les es necesario en personas adultas, para tratar lesiones periodonciales en los grupos incisivos, el corte selectivo de estos incisivos, que bien analizado es siempre por falta de desgaste que en razas atrasadas no sucede, pues se los autodesgastan con una alimentación más salvaje, por decirlo así.
Creemos que de la misma forma que se acude al Odontólogo una o dos veces al año para quitar el sarro, se debería hacer anualmente un desgaste selectivo (al que le hiciese falta, naturalmente) para compensar esta falta de abrasión que como hemos dicho no proporciona la alimentación civilizada.
Si así se actuase, los Periodoncistas no se encontrarían con el grave problema que se les presenta ante muchos adultos que al acudir a sus manos para un problema Paradentósico de trauma oclusal, es necesario, para obtener un equilibrio, cortes de incisivos por veces hasta la mitad así como de cierto de molares posteriores con graves problemas de sensibilidad y vitalidad.

En resumen:

La Ortodoncia orientada bajo los puntos de vista siguientes:
Diagnóstico genético y Biotipo.
Equilibrio genético oclusal como finalidad primordial.
Será la mejor colaboradora de la Periodoncia.
Deseando una íntima colaboración de ambas especialidades, que puede llegar en una fusión.

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