COLABORACION CIENTIFICA

Por el Dr. PEDRO PLANAS

(Jefe Clínico de Profilaxis Dental y Ortodoncia en la Beneficencia Provincial de Madrid)

ALGUNAS IDEAS SOBRE NUESTRA ORTODONCIA SEMIFUNCIONAL

(Boletín del Consejo General de Colegios de Odontólogos. Nº112. Agosto-Septiembre 1950)

PORTADA

 

Después de dedicarnos algunos años a esta especialidad, de experimentar toda clase de aparatologías destinadas a aplicar la terapéutica correspondiente a cada caso determinado u ortodontopatía, así como de leer libros y revistas, documentándonos además en Congresos, hemos llegado a sacar dos conclusiones: primera, que en diagnóstico hay una gran deficiencia clínica; y segunda, deducción lógica de la anterior, que existe la misma deficiencia en terapéutica.

Han pasado ya bastantes años, desde que se iniciaron las primeras correcciones ortodóncicas por los antiguos dentistas, quienes aplicaron unas normas de acuerdo con el momento científico de aquellas épocas. Y es curioso que a pesar del gran desenvolvimiento experimentado por la especialidad queramos aferrarnos a sus teorías, muy dignas de tenerse en cuenta, porque fueron los primeros pasos que nos permitieron llegar a los estudios actuales.

Pero aquellas teorías de nuestros dignísimos predecesores, a quienes debemos principalmente el haber podido llegar hasta los conocimientos presentes, resultan hoy tan empíricas y en desacuerdo con el momento científico actual, que necesariamente han de verse relegadas al capítulo da la Historia de la Ortodoncia, con todos los honores que se metecen y que no debemos de escatimar.

Para poder entrar de lleno en la verdadera Ortodoncia actual, es imprescindible deshacerse de aquellos antiguos preconceptos que han llegado a constituir rutina.

El concepto diagnóstico era, y hasta nuestros días ha seguido siendo, por desgracia, totalmente empírico, sintomático y sobre todo enormemente tardío.

En el Congreso celebrado el pasado año en Lyon, ya tuvimos ocasión de exponer la importancia fundamental del factor edad, tanto para llegar al verdadero diagnóstico, como para el tratamiento. El período ideal en la edad, era y continúa siendo para nosotros de los 3 a los 6 años.

No cabe duda de que entre las especialidades médicas, quizás es la Ortodoncia la que más está evolucionando en la actualidad: no es de extrañar, por tanto, que los métodos que hoy se emplean, critiquen y reemplacen a los de ayer, y que a su vez, por ley natural de progreso, serán éstos criticados y reemplazados por los de mañana.

Las clasificaciones utilizadas hasta hoy en Ortodoncia para diagnosticar las ortodontopatías han tenido, como decimos anteriormente, el defecto de ser empíricas y sintomáticas, basándose solamente en alguno de los síntomas de la anomalía de que se trate, lo que forzosamente tiene como consecuencia, el hecho de no dar ninguna orientación terapéutica.

Nosotros creemos que la finalidad de un diagnóstico es que automáticamente nos proporcione la correspondiente indicación terapéutica.Hemos de procurar, por tanto, que una clasificación nos proporcione, por lo menos, un síndrome de la enfermedad.

Consideramos un absurdo que en la actualidad se diagnostique una ortodontopatía por la clasificación de Angle, como siguen haciendo aún los americanos, del mismo modo que lo sería el pretender diagnosticar y clasificar las enfermedades médicas según la temperatura del enfermo.

No cabe duda de que había de producirnos hilaridad si hoy en día un médico, al visitar un enfermo, como total diagnóstico dijese que tiene 40 grados de fiebre, y las enfermedades las clasificásemos por la temperatura.

Nadie duda de que la fiebre es un síntoma, pero de ninguna manera una enfermedad, y que este síntoma, unido a otros, nos proporcionará un síndrome que permita un buen diagnóstico. Ahora bien, dentro de una misma enfermedad puede estar más o menos acentuado el síntoma fiebre según sea más o menos agudo el padecimiento.

Exactamente lo mismo podemos decir en Ortodoncia. El tener una primera o segunda de Angle, no es más que un síntoma de una ortodontopatía, pudiendo a su vez la misma ortodontopatía, tener más o menos acentuado el síntoma de Angle.

Esto no quiere decir que nosotros critiquemos ni a Angle ni a su Escuela, sino que, por el contrario, somos los primeros en reconocer que a ellos se debe todo lo que hoy es la Ortodoncia, pero sin que esto implique que tengamos que quedarnos a este nivel, sino ser continuadores de su obra, llegando a considerar lo que antes era una clasificación de anomalías, un síntoma que por ser de los más importantes lo hace acreedor a toda nuestra admiración.

Para aclarar más este concepto y como ejemplo dentro de un paralelismo, recordaremos lo que ha ocurrido con las quemaduras en Medicina, y veremos que las clasificaciones de las mismas progresan y mejoran en función de las terapéuticas. Desde los tratamientos de las quemaduras por el estiércol, siguiendo por los antiflogísticos, más tarde por los antisépticos y posteriormente por la medicación tánica, se utilizaba una clasificación en función del síntoma profundidad, en primero, en segundo, etcétera, hasta sexto grado, según que la quemadura fuese en la superficie de la piel, o llegase en profundidad hasta la carbonización del hueso.

Pero la mortalidad de los enfermos por quemaduras, se vió que no respondía en absoluto a la profundidad y que el diagnosticar una quemadura según esta clasificación no daba ni remota idea de su terapéutica ni de su pronóstico, por lo que no se podía considerar como un diagnóstico acertado el decir que un enfermo padecía una quemadura de tercer grado, por ejemplo; y esta quemadura puede afectar a la punta de un dedo, en cuyo caso el pronóstico no encierra gravedad y su tratamiento resulta sencillísimo. Pero si la misma quemadura de tercer grado abarca la superficie total del cuerpo, su pronóstico es gravísimo y el tratamiento sumamente complicado, pudiendo acabar con la muerte del enfermo.

Esta clasificación empírica, parcial y sintomática, duró hasta que se vió que la mortalidad estaba en función, por un lado, de la pérdida visceral, y por otro, del "shock", guardando relación con la región afectada y con la extensión de su superficie, más que de su profundidad; lo que motivó el que surgiese la clasificación de Davidson en función de su extensión en superficie, así como la terapéutica adecuada con sueros, aceites vitaminados, etc.

En otro aspecto, nos conviene insistir sobre el concepto de Ortodoncia como especialidad médica. De la misma manera que la diabetes, la arteriosclerosis, etc, son en general enfermedades que se salen del campo del puericultor por ser afecciones propias de enfermos adultos, es necesario insistir también en que la Ortodoncia, médica y científicamente estudiada, es de casi exclusiva aplicación a los enfermos de 0 a 6 años, y su terapéutica, como dice muy bien el profesor Maronneaud, de Burdeos, es la verdadera Ortopedia médica, biológica y funcional. Pasada aquella edad deja mucho de ser médica pasando a ser demasiado mecánica y empírica, o sea más ortodóncica, a juzgar por la etimología de esta palabra.

Después de Angle, otros autores han atribuído mayor importancia a otros síntomas, que han servido a su vez para nuevas clasificaciones que han contribuído a complicar más el que podamos comprendernos hoy en Ortodoncia, puesto que cada Escuela tiene su clasificación como base de diagnóstico, y nosotros nos atrevemos a decir que, más que clasificaciones, siguen siendo nomenclaturas de los distintos síntomas, siendo así como los aceptamos.

La única clasificación científica que hasta la fecha conocemos, y que por sentido común esperamos sea aceptada mundialmente, es la genética de Kantorowicz, Korkhaus, A.M. Schwarz. Y aunque en la actualidad encontramos en ella algunas lagunas, las consideramos facilmente rellenables por medio del estudio y la investigación.

Por nuestra parte, llevamos ya unos años investigando en nuestro Servicio, y hemos llegado ya a conclusiones muy interesantes en estos conceptos. El no haber reunido una amplia estadística nos hace ser reservados antes de pronunciarnos en uno u otro sentido.

Consideramos como problema principal de la investigación en Ortodoncia la obligada lentitud, con la que no tropiezan otras especialidades médicas. Al recién nacido hay que estudiarlo y seguirlo hasta que cumpla los 6, 10 o 12 años para poder sentar conclusiones, y esto hay que hacerlo, no sobre un solo niño, sino con decenas de ellos a la vez, y si es posible, tener la suerte de poder incluir en la estadística casos de gemelos univitelinos.

Dadas estas dificultades, es por lo que consideramos de sumo interés la importancia que en estos Congresos pudiera alcanzar la sumación de las aportaciones de cada uno de nosotros, con lo que sería factible llegar a conclusiones que nos facilitasen emitir un juicio definitivo, con el que la Escuela Europea, por lo menos, que es la que ha dado la norma científica de la Ortodoncia, nos permitiese salir de esta laguna tan perjudicial en que se encuentran la mayoría, con beneficio tanto para los médicos como para los enfermos, en vez de perder un tiempo precioso en la infructífera discusión de si se debe o no extraer, ya que a nuestro juicio se trata de un problema que había de desaparecer de la Ortodoncia si se aplicase la especialidad a su debido tiempo.

Un ejemplo de lo lógico de esta clasificación es el siguiente: Diagnosticamos a un enfermo de sobremordida genuina (la hemos bautizado así, porque uno de los símntomas más característicos de esta ortodontopatía es la supraoclusión de incisivos), ahora bien, al diagnosticar a un enfermo de esta dolencia, sabemos ya de antemano:

  1. , que es de origen hereditario.
  2. , que existe sobremordida de incisivos más o menos exagerada, con los superiores en linguoversión, y con disminución de la altura inferior de la cara.
  3. , que su cráneo es braquicéfalo.
  4. , que su tipo constitucional corresponde al de hiper-hipofisario.
  5. , que presenta un buen desarrollo apical, tanto en el maxilar superior, como en el inferior.
  6. , que su ángulo de Camper es abierto.
  7. , que su ángulo goniaco es cerrado.
  8. , que muy raramente sufrirá inflamaciones en el anillo de Waldeyer.
  9. , que presenta una distoclusión, que será mayor o menor según la agudeza de la enfermedad.
  10. , que el grupo muscular predominante en su masticación será el temporal.

Esto creemos nosotros que es un verdadero diagnóstico, que nos indica todo un síndrome que nos permite saber a que atenernos en cuanto a la aplicación terapéutica - tanto general como local - se refiere.

En estos enfermos portadores de este tipo de ortodontopatía, no nos entretendremos en clasificar si se trata de una primera o segunda de Angle y colocarles unos aparatos destinados a corregir su distoclusión más o menos acentuada, porque con ello no haríamos más que incurrir en un fracaso, aún con el empleo de los mejores aparatos empleados por los americanos; sino que, diagnosticado precozmente el enfermo, lo que no es difícil, procuraremos levantar la oclusión con el plano ortopédico elevador incisivo, educaremos el grupo muscular maseterino, orientaremos la mandíbula en neutroclusión y tendremos cuidado de no olvidar que será preciso mantener su retención y vigilancia hasta la pubertad, por tratarse de una afección hereditaria, aunque hayamos logrado corregir todas sus sintomatologías a los 5 años, por ejemplo.

Podríamos citar otros casos que sirvieran de ejemplo, pero alargarían con exceso esta conferencia, que no pretende más que dar una orientación a los que crean en estas doctrinas, al mismo tiempo que exponemos nuestros puntos de vista.

Aunque hasta ahora hemos hablado más de diagnóstico que de terapéutica, siendo esta el motivo principal de nuestra comunicación, hemos considerado imprescindible esta breve exposición, así como los pocos conceptos que expondremos a continuación, para justificar el empleo y fundamento de nuestra aparatología.

A la palabra Ortodoncia nosotros le concedemos el significado o definición siguiente: "Es la parte de la Medicina que estudia la etiología y la génesis de las anomalías morfológicas y funcionales del cráneo facial y de la cara, teniendo por objeto su profilaxis, diagnóstico y terapéutica."

Por lo tanto, para nosotros, la Ortodoncia no se reduce al empirismo de enderezar tal o cual diente, sino que el diente es el último elemento que visa nuestra terapéutica. Primero apreciamos el cráneo facial y la cara; después, como contenido del mismo, los maxilares; y por último, como contenido de estos, los dientes.

Con este concepto podemos apreciar el valor primordial de la especialidad en la profilaxis del recién nacido, que aunque desdentado, ya le podemos aplicar ciertas terapéuticas al diagnosticar una anomalía craneofacial o maxilar.

Al hacer erupción la primera dentición, aumentan nuestras posibilidades de diagnóstico y terapéutica, llegando a su apogeo cuando esta primera dentición alcanza su total desarrollo, permitiéndonos tener preparado el cráneo facial y los maxilares, para que la erupción de la segunda dentición se realice de una manera perfecta.

Esta es la verdadera terapéutica ortodóncica, que con Maronneaud coincidimos en llamarla Ortopedia, reservando el nombre de Ortodoncia para el estudio y tratamiento de la segunda dentición, que forzosamente a de ser más empírico y sintomático.

Con la clasificación genética que antes hemos mencionado, se pueden diagnosticar todas las enfermedades u ortodontopatías, hasta los 6 años; las hereditarias y endógenas muy al principio, y las adquiridas o exógenas, más aproximadamente a los 6 años.

Además del tratamiento general, que puede estar indicado (gimnasias musculares, posiciones determinadas de la cabeza, cambios físicos de la alimentación, etc), hay tres síntomas fundamentales que raramente faltan en la enfermedad ortodóncica de una manera más o menos aguda dentro de la anomalía, que son: los desvíos verticales, o síntoma vertical; el síntoma transversal; y el síntoma anteroposterior que, en honor a su autor, denominamos síntoma de Angle.

Consideramos que el periodo que nosotros llamamos ideal para la terapéutica de estas sintomatologías, debe estar comprendido entre los 3 y los 6 años.

En realidad la verdadera Ortopedia es la que nos permite corregir una posición distal o mesial mandibular, levantar un síntoma vertical que se halle disminuído, o aumentar una endognatia en toda su base apical; y esto, que es lo único eficiente y real, lo conseguiremos por medio de métodos biológicos y funcionales que proporcionen los estímulos que faltan, para compensar estas carencias de desarrollo, o para impedir que éste sea excesivo.

Hasta la fecha, habiendo desechado los arcos y bandas, sean cualesquiera, incluso para su aplicación después de 6 o más años por considerar que su actuación no es biológica, tanto más durante nuestro periodo ideal de 3 a 6 años, lo que mejor resultado nos ha proporcionado han sido las placas semifuncionales, desde el momento en que las funcionales, con las que estamos completamente de acuerdo por experiencia propia, son de una mayor intolerancia, dado lo indisciplinado de nuestra raza.

Nuestras placas semifuncionales no difieren, a simple vista, de las placas por todos conocidas de Scwarz y otros autores; en lo que sí difieren es en su forma de actuar.

Nuestrasplacas, siempre superior e inferior, no actúan por su sujección a los dientes, sino por apoyarse la una contra la otra cada vez que el enfermo cierra la boca.

De esta manera, es imperceptible el traumatismo que pueda producirse, ya que no hay ningún diente sujeto a estímulo, como no sea aquel que nosotros exclusivamente queramos darle, y lo mismo sucede con los maxilares. En realidad, los dientes sólo los utilizamos para que el aparato no se disloque en la boca, pero no para sujetarse en ellos, lo que es muy distinto.

En un principio, hace ya bastantes años, cuando empezamos atrabajar con placas y utilizábamos como sujeción las flechas de Schwarz, éstas nos producían gran cantidad de rotaciones, expulsiones y movimientos apicales de los dientes que no deseábamos, y ellos eran tanto más acentuados cuanto la sujeción de la placa era mejor, lo que es lógico.

Si la placa no se sujeta por sí misma, debemos de apelar a su sujeción a los dientes, y no hay duda de que no se moverá la placa, pero sí se moveran estos dientes, que tienen que soportar la tracción de la placa; es la ley física de la acción y reacción, tan necesaria en nuestra especialidad y tan olvidada, desgraciadamente.

Esto es lo que fundamentalmente evitamos con nuestras placas semifuncionales, en las que la superior se sujeta por la inferior, y la inferior por aquella (acción y reacción). Con planos inclinados, tornillos, gomas elásticas y demás dispositivos de uso corriente en las placas, conseguimos la ortopedia de los maxilares de la manera más biológica, funcional y científicamente conseguida hasta la fecha, para realizar la terapéutica ortopédica de las ortodontopatías maxilares.

Las placas removibles semifuncionales, dan a su vez espléndidos resultados durante las vigilancias y retenciones hasta la pubertad, porque su uso prolongado durante muchos años, únicamente por las noches, no traumatiza en absoluto, ni se producen falsos movimientos.

(Comunicación presentada en el XXIII Congreso de la Sociedad Francesa de Ortopedia Dento-Facial y en el IV Congreso de la Sociedad Italiana de Ortgnatodoncia, que tuvieron lugar en Roma en mayo último.)

Además de en el Boletín arriba citado, se puede encontrar también esta conferencia en el libro "Génesis de la RNO" , en la página 79, como traducción, a cargo de la Dra. Rosa Poy, del artículo publicado en la revista "L´Orthodontie Française" Vol.25.1954.

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