La Expansión en Ortodoncia... y algo más

Por Pedro Planas, de Madrid.

El contacto con muchos compañeros que nos han consultado algún diagnóstico nos ha hecho ver lo empíricamente que se diagnostica y se corrige el síntoma estrechez de arcadas o compresión, al intentar llevar a cabo un tratamiento.

No hay duda en que es uno de los síntomas en que promeramente nos fijamos, y su corrección es una de las bases principales para principiar una regulación.

La terapéutica a seguir, de todos sobradamente conocida, es la expansión o ensanchamiento; pero éste tiene que ser hecho con un buen método, que sólo podemos aplicar después de un perfecto diagnóstico del síntoma compresión o estrechez del caso a tratar.

Por este motivo es que aconsejamos no hablar nunca de expansión sencillamente, sino de expansión..., y algo más.

Y pasemos a describir este algo más.

En toda corrección ortodóncica en que exista el síntoma compresión, cuya terapéutica será la expansión, debemos, antes de realizarla apreciar:

1º. Las expansiones a realizar en cada uno de los maxilares que, generalmente, no son iguales.

2º. La protusión o retrusión incisiva.

3º. El síntoma de Angle o relación mesiodistal de ambos maxilares entre sí, en función de cual está la diferencia de expansión a llevar a cabo entre el superior y el inferior.

Lo primero, o sea la expansión a realizar en cada uno de los maxilares, nos lo dará cualquier método diagnóstico de predeterminación de ancho y forma de arcadas, como son Herbst, Hawley, Izard, Stanton, etc., o lo más simple y práctico, como el índice de Pons o Korkhaus.

Aunque estos esquemas o números no coinciden con la verdadera realidad, no por eso dejan de tener un gran valor práctico, puesto que ellos nos harán aproximar a lo normal.

Con este estudio tendremos ya la primera de las características de la expansión a realizar, que será "paralela o no paralela".

Llamaremos paralela cuando la expansión a realizar en una arcada sea igual en la parte anterior que en la posterior de la misma, o sea que las posiciones sucesivas de los soportes laterales de la oclusión durante la expansión son paralelas a las anteriores (sobremordida genuina, compresión tardía). Llamaremos no paralela en el caso contrario, o sea cuando la parte anterior tiene que ensancharse más que la posterior (compresión prematura).

Vemos, pues, que a la palabra expansión debemos añadir el calificativo de "paralela" o "no paralela", lo que diagnosticaremos con los métodos antes mencionados, y según ella sea, ya tendremos indicación para el aparato a escoger en su terapéutica, como más adelante veremos.

Una segunda característica de la expansión a realizar nos la dará unas buenas impresiones gnatostáticas, con lo cual podremos apreciar si la expansión a realizares "simétrica" o "asimétrica", según la expansión sea idéntica de ambos lados o más de uno que de otro (como ocurre, por ejemplo, en las expansiones unilaterales); en función de la misma estará el aparato indicado para el tratamiento.

Y, finalmente, la última característica y tercera necesaria para puntualizar el género de expansión a realizar la tenemos que determinar con previas telerradiografías craneales, las que nos indicarán la característica más importante y a la que menos importancia se da, y esta es la siguiente: "normal", "apical" y "coronal", según que el diente o los dientes, principalmente de los soportes laterales, tengan que realizar el movimiento paralelos a si mismo, inclinándose más de la raíz o inclinándose más de la corona.

Resumiendo: cuando hagamos un diagnóstico perfecto del síntoma estrechez o compresión deberemos adjuntarle los calificativos: paralela o no paralela; simétrica o asimétrica; normal, corona o apical.

Para mejor aclarar estos conceptos expondremos unos ejemplos:

Pongamos el caso siguiente: Sobremordida genuina. Por la característica de esta anomalía se puede, de una manera general, dar como norma la terapéutica siguiente: expansión paralela simétrica y coronal. En un caso de compresión tardía podemos ya dar la indicación siguiente: expansión no paralela simétrica y apical. En un caso de oclusión cruzada podrá ser expansión paralela asimétrica y normal.

Vemos, pues, que no será con cualquier aparato de expansión con el que conseguiremos el fin deseado, sino que cada género de expansión tendrá sus aparatos propios. Convendrá pues, que clasifiquemos los aparatos según el género de expansión que nos realicen con mayor facilidad. Así podremos clasificar los arcos en general, de aparatos de expansión simétrica, aunque con el auxilio de dos en la misma arcada, y con bastante habilidad se pueden conseguir expansiones asimétricas. El arco vestibular de Angle y el Mershon lingual son, según la habilidad de quien los maneje, capaces de conseguir expansiones paralelas o no paralelas indistintamente, pero coronales. El Heinsworth con un solo arco es el ideal para la expansión paralela si se equilibra bien el punto de anclaje, y el Heinsworth doble el más selectivo para expansiones no paralelas. Con unos resortes adicionales tipo Harwood podemos convertir la expansión coronal de los arcos en la apical, muy necesaria en gran parte de tratamientos. Y, por último, mecánicamente, el arco cinta de Angle o el pind-and-tube son los ideales, para que el muy adiestrado en su manejo pueda conseguir la expansión, indistintamente, paralela, no paralela, simétrica, asimétrica, coronal o apical; pero, biológicamente, tienen todos los arcos, y principalmente estos últimos, muchísimo que desear, y no es éste el momento de recordar por qué motivos, aparte que los creemos de todos conocidos.

Como estamos en el tiempo de las placas, por considerarse hasta que se demuestre lo contrario, ser el mejor medio mecánico-biológico para estimular el desarrollo de los maxilares, sucintamente describiremos algunas placas de expansión.

La clásica placa de expansión con tornillo central y en dos mitades sólo podemos usarla para expansiones paralelas, que a su vez las podremos hacer simétricas o asimétricas dividiendo la placa en dos mitades cortando por el rafe medio o tanto más lateralmente cuanto mayor sea la asimetría. Para la expansión no paralela, entre los muchos dispositivos, tenemos el "écarter", con el que conseguimos una expansión divergente, pero en función del radio de la bisagra, no pudiendo hacerse una expansión muy selectiva. Con nuestras placas selectivas conseguimos la máxima selectividad, consiguiendo con ellas expansiones paralelas, no paralelas, simétricas, asimétricas, coronales y apicales.

En resumidas cuentas, tenemos que hacer la expansión previo buen diagnóstico con todos los métodos a nuestro alcance y que dejamos indicado, a fin de saber las tres características de la misma, y en función de ellas escoger el aparato para su ejecución bajo nuestro control.

El segundo punto a observar es la protusión o retrusión incisiva, que podremos corregir simultáneamente con la expansión.

Fácilmente se comprende que según la forma parabólica más o menos ancha que demos a la arcada nos permitirá avanzar o retroceder los incisivos. Si había protusión, y la cara nos lo permite, daremos a la arcada una forma más circular, lo que nos permitirá retroceder los incisivos. Si había ligera retrusión, una arcada en parábola cerrada nos permitirá situar los incisivos en una situación más avanzada.

Una vez más, pues, nos confirma la práctca imposibilidad de dar métodos de predeterminación de arcada, bas.andose principalmente en las dimensiones craneales, pues repetidas veces vemos en la realidad arcadas normales en individuos dolicocéfalos y euriprósopos con las mismas anchuras que en otros braquicéfalos y leptoprósopos.

Así, pues, aconsejamos como más práctico el índice de Pons o Korkhaus, y en nuestra opinión lo mejor hasta la fecha es el método de Stanton, aunque, por su gran complicación, no se utiliza lo que se debería utilizar.

Una vez predeterminada la arcada y la expansión a realizar, nuestro ojo clínico y experiencia nos permitirá darle ligeras modificaciones, si son necesarias, en función de la protusión o retrusión incisiva que deseemos conseguir.

El tercero y último punto a observar en un caso en que exista compresión es, como quedó dicho, el síntoma de Angle, o sea la relación mesiodistal. Hasta aquí hemos observado las arcadas individualmente, pero hemos de recordar y tener presente que las correcciones deben llevarse a cabo simultáneamente en los dos maxilares; en muy pocos casos corresponderá dar la misma expansión en el superior que en el inferior, y esta diferencia está en función principalmente de la relación mesiodistal de ambos maxilares, o sea del llamado por nosostros síntoma de Angle, pues fué quien fijó la importancia de oclusión mesial, neutra o distal.

Cuando hay neutroclusión (y no hay oclusión cruzada lateralmente) las expansiones por regla general serán iguales, tanto en el superior como en el inferior; pero a medida que se acentúa la distoclusión disminuye la expansión a llevar a cabo en el inferior, pues esta diferencia se compensa con el avance mandibular que debemos realizar para conseguir la neutroclusión o posición final equilibrada. Tanto, que en muchos casos de distoclusión exagerada sólo debemos realizar expansión en el superior, y en el inferior, que se encuentra en ancho normal, avanzarlo, consiguiendo de esta manera la oclusión y el equilibrio final deseado.

Podemos, pues, postular lo siguiente:"la diferencia de expansión del maxilar inferior con el superior están en razón inversa de la distoclusión"; teniendo en cuenta este postulado, y predeterminando los tres caracteres de la expansión, tendremos ocasión de conseguir resultados satisfactorios, confirmándolos en la práctica de nuestra clínica.

Como apéndice a las expansiones, y por su gran importancia, citaremos la expansión conseguida por la distalación. Es la que se lleva a cabo en un maxilar distalando los procesos laterales.

Se comprende fácilmente que en una arcada en que los procesos laterales divergen hacia atrás y hacia fuera si los distalamos de manera a situar los primeros premolares en el sitio que ocupaban los segundos, éstos a su vez en el lugar de los primeros molares, y así sucesivamente, habremos hecho una expansión, pues en su gresión hacia atrás y hacia fuera se han separado ambos lados.

Esta terapéutica se emplea y es la indicada en las (anomalías complementarias principales) mutilaciones por pérdida de los caninos temporales o primeros molares de leche, conocida con el nombre de caninos elevados.