PORTADA

Algo más sobre diagnóstico en Ortodoncia

por Pedro Planas

Especialista en Ortodoncia

Pretendemos con este trabajo modificar algunos conceptos y métodos anticuados sobre la manera de realizar el diagnóstico en Ortodoncia, dando sólo unas ideas que puedan servir de base y estímulo para mejorar el mismo y, consecuentemente, la terapéutica, evitando los errores que la vieja escuela trae consigo, y que en el tiempo actual es justo que tal nos suceda, en beneficio de la especialidad, del profesional y del enfermo.

Sobre tres puntos hablaremos, a saber:

  1. A quién incumbe hacer el diagnóstico.
  2. En qué edad éste debe ser hecho, así como la aplicación terapéutica.
  3. Como debemos hacerlo.

Primero. A quién incumbe hacer el diagnóstico.- Desgraciadamente, por lo menos en nuestro país, esto no tiene términos medios. O todo o nada. Por un lado, nos encontramos con los "especialistas precoces", que recién formados dicen que hacen ortodoncia. Y nosotros preguntamos: ¿Qué concepto tienen de la Ortodoncia? ¿Creen que consiste en cementar unas bandas o colocar unas placas?

¿Se hubiesen atrevido a hacer la primera extracción de su vida en algún familiar, o a cobrar una importancia razonable antes de realizar su primera extracción? Creo que los que conocían la responasbilidad de lo que iban a realizar empezaron por hacer extracciones en clientes hospitalarios y gratuitos, y sólo después de estar convencidos por la práctica que realizaban aquel tratamiento en condiciones y con buena indicación terapéutica, osaron ejecutarlos en su clínica particular.

Hay que tener presente que la primera ortodoncia que realicemos saldrá mal, y posiblemente la segunda y la tercera; hemos, pues, de consentir que este fracaso sea en algunos de nuestros familiares, o nos atreveremos a cobrar un tratamiento semejante.

Por otra parte, como dijimos, no se trata de cementar unas bandas o colocar unas placas, sino que se debe completar el tratamiento con un par de años y esperar otros dos para convencernos que el éxito fué verdadero y no aparente. Sólo pasados, pues, cuatro años de principiar un caso, es que podremos sacar la conclusión de nuestro éxito o nuestro error; y sólo después de varias experiencias de éstas, que se pueden llevar simultáneamente, es que podremos sacar conclusiones de la posibilidad en lanzarnos profesionalmente a ejecutar estos tratamientos.

¿Quiere esto decir que los principiantes no deben hacer ortodoncia? No; nada de eso, sino todo lo contrario: les aconsejo que se procuren enfermos hospitalarios, gratuitos, cuantos más mejor para empezar lo antes posible, bajo la orientación de algún compañero de más experiencia en la especialidad, para que, transcurridos los tres o cuatro primeros años, se convenzan de la responsabilidad de un tratamiento y aprecien ellos mismos su competencia en el asunto, según los éxitos o fracasos, y sólo después de esto es cuando les aconsejamos que empiecen a ejecutar tratamientos bajo su responsabilidad moral, científica y material, normas indispensables para quien quiera honrar y dignificar la profesión.

Por otro lado, y en contraposición de estos "precoces", nos encontramos con otros, afortunadamente pocos, que dicen que la ortodoncia no les interesa. Debemos hacer notar, en primer lugar, que ningún profesional puede ni debe hacer esta afirmación, y si alguna la ha hecho se lo disculpamos, puesto que lo atribuímos a una interpretación errada de lo que es la ortodoncia, y pretendemos aclararlo en pocas palabras.

La ortodoncia, como toda medicina, tiene la parte que estudia clínicamente la enfermedad y la parte que trata de la aplicación terapéutica de la misma, o tratamiento. En general: cuando se habla de ortodoncia sólo se imaginan aparatos, arcos, tornillos, etc. El libro o conferencia que no va ilustrado de múltiples dibujos de aparatitos diversos, ya no interesa. Claro que con este concepto, tenía razón el compañero que decía que la ortodoncia no le interesaba.

Nosotros ya dijimos otras veces que en nuestra opinión era mejor ortodoncista aquel que sabía hacer un diagnóstico y no era capaz de construir ni conocer un aparato, que aquel que sabía hacer muchos y maravillosos aparatos, pero que era incapaz de hacer un diagnóstico.

En total, podemos resumir esto dicho en lo siguiente: "No es la ortodoncia una aplicación mecánica de la medicina, sino que la ortodoncia es una medicina con aplicación mecánica". Y es de esta medicina o su fundamento que ha de estar enterado cualquier profesional; sólo se le disculpa de la aplicación terapéutica, a la que sólo está obligado el especialista.

Si todos los profesionales conocieran algo de la medicina ortodóncica, por llamarla así, y diferenciarla de conocer los aparatos, se evitarían mucha extracciones que se hacen impunemente, tanto de dientes temporales como permanentes, así como podrían empezar a aconsejar al cliente que hiciera su tratamiento en la edad apropiada, que, en general y como después veremos, dista mucho de ser a los doce o más años.

Para completar este capítulo sobre quién debe conocer la ortodoncia, y diciendo esto me refiero a saber hacer un diagnóstico, mienttras no se eleve y divulgue más nuestra especialidad, ha de caber en primer lugar a los médicos puericultores. Y digo esto por una razón muy sencilla y lógica: ningún padre nos trae a nuestra consulta a su hijo recién nacido, ni tampoco durante la lactancia, ni mientras nace la primera dentición, sólo cuando cerca de los seis años haya podido doler algún diente de leche por las destrucciones caries, y hemos de pensar que en los seis primeros meses es cuando se establecen el mayor número de anomalías y se pueden diagnosticar otras, bien heredadas o adquiridas. Siendo, pues, los puericultores que ven y asisten al niño en sus primeras edades, deberían estar preparados para poder hacer un diagnóstico precoz en las muchas exploraciones que en boca y garganta realizan al buscar unas anginas o unas placas diftéricas, y en este momento aconsejarían a los padres del enfermo la conveniencia de consultar a un especialista para completar y confirmar el diagnóstico con los elementos que este último posee, así como empezar la terapéutica. Sólo así orientado se conseguirá una buena profilaxis de las anomalías ortodóncicas, que es a lo ideal que toda especialidad debe pretender llegar.

Unos ejemplos darán más fuerza a la importancia y responsabilidad del odontólogo y del puericultor en las deformaciones ortodóncicas.

El puericultor, en general, se preocupa mucho, quizá en exceso, del uso del chupete, y poco se preocupa, o en menor escala, de la posición de la cabeza del niño al dormir, de la succión del dedo, manos, sábanas, controlar el avance mandibular,etc., siendo todo esto causa de gran número de deformaciones que se podrían fácilmente prevenir. Y el puericultor tendría fuerza moral y científica para convencer a los padres de la importancia de sus consejos para prevenir la deformación. ¿No usa de todos sus conocimientos para evitar el uso del chupete? Pues la misma responsabilidad y obligación tiene con los demás vicios, al fin y al cabo bastante más nocivos.

Igualmente, el odontólogo que recibe en su consulta un niño pidiendo la extracción de un diente de leche, le aconsejarán tratarlo y conservarlo lo más posible, aunque los familiares sean de la opinión de la extracción, pues si accede a esto es porque no tiene suficiente idea de las graves consecuencias de una extracción prematura, que si es, por ejemplo, de un segundo molar inferior, trae consigo la atrofia en sentido horizontal del ramo maxilar, el desvío de la línea media y el establecerse una ligera sobremordida por falta de avance en los incisivos inferiores, con la consecuencia malposición dentaria, muy difícil de corregir en edades más avanzadas.

Expuesto, pues, quién es que debe conocer y estar conocedor para hacer un diagnóstico, vamos hablar de otro tema muy importante, y es sobre la edad en que éste se debe hacer, así como el tratamiento.

Segundo. En qué edad debe ser hecho el diagnóstico, así como la aplicación terapéutica.- Podemos sintetizar esto en una edad mínima, que empieza en el recién nacido, otra máxima, alrededor de los cuarenta años, y otra crítica o peor, alrededor de los diez años.

Por lo que antes hemos expuesto, podemos deducir que la edad es la más temprana posible, teniendo que vigilar a los niños desde recién nacidos para poder diagnosticar precozmente una enfermedad ortodóncica o anomalía, tan pronto como ésta empiece a establecerse. Igualmente, hecho el diagnóstico se procederá a la aplicación de medidas profilácticas o terapéuticas.

Hoy no se disculpa lo que antes era frecuente de aconsejar a un enfermo joven con una visible deformación: que esperase a los doce años o más para ser corregido.

No es lógico, en ninguna medicina, dejar establecer una enfermedad en todo su apogeo para después estudiarla, diagnosticarla e intentar tratarla; sino que tan pronto se esboza el principio de la misma se ataca con todas las terapéuticas al alcance, para conseguir abortarla o, por lo menos, atenuar su violencia. Además, la enfermedad tranquilamente establecida con toda su fuerza, aunque posteriormente se trate, deja secuelas generales imborrables, lo que se hubiese podido evitar tratándola precozmente.

No obstante, esta rutina tenía su explicación cuando sólo se disponía y se contaba como único medio de diagnóstico las clasificaciones sintomáticas, como, por ejemplo, la de Angle, la cual hoy ha pasado a ser un síntoma de la enfermedad, y que, naturalmente, sólo se puede apreciar cuando los dientes permanentes están totalmente eruptados, y esto coincide aproximadamente a los doce años.

Pero hoy que diagnosticamos algunas anomalías en el recién nacido y, consecuentemente, desdentado, otras en la primera dentición y las menos en la segunda, atendiendo que fueron ya diagnosticadas en los períodos anteriores, no cabe ya aquella rutina.

Además, como veremos en lo que vamos a exponer, no es con los dientes que nosotros debemos hacer el diagnóstico, sino con el cráneo facial y cara.

Fácilmente comprenderemos que si en la edad más joven nosotros suprimimos las causas de una deformación, o conociendo las mismas aplicamos una acción compensadora, aquel organismo y sus estructuras se desarrollarán por sus estímulos normales, consiguiendo un estado de equilibrio simple y fisiológico. Si, por el contrario, sólo actuamos cuando la lesión está adelantada, tendremos que aplicar terapéuticas más violentas, sin conseguir más que establecer lo normal con un equilibrio complejo, con inclusión dentro de sus estructuras de partes anormales.

Es el ejemplo del árbol que nace y crece, en una región azotado por el viento, que se inclina y desarrolla en el sentido del mismo. Ahora bien, dos soluciones hay para enderezarlo: dejarlo crecer para cuando sea mayor enderezarlo, lo que costará mucho esfuerzo, y aunque se consiga se torcerá fácilmente, puesto que todas sus estructuras se formaron en aquella inclinación, con el consecuente traumatismo que en su tronco provocaremos; o bien protegeremos el árbol del viento desde el principio, y nos crecerá derecho, pudiendo cuando sea mayor dejarse libre, pues la solidez de su tronco bien conformado lo mantendrá vertical.

Vemos, pues, que se debe hacer diagnóstico y aplicar la terapéutica, por lo que a edad se refiere, en la edad lo más temprana posible, a partir del nacimiento.

Como edad tardía no pondremos límite, puesto que se han hecho correcciones en edades muy maduras, como son los treinta y cuarenta años. Nótese, no obstante, que en estas edades hay que saber muy bien lo que podemos corregir y conseguir, pero podemos afirmar que se pueden obtener verdaderos éxitos en algunos casos.

Y nadie debe extrañarse de esto, puesto que todos hemos visto movimientos de los dientes en estas edades. Como tales podemos citar los molares, que en edades avanzadas ultrapasan el plano oclusal por falta de antagonista, y a veces con rapidez espantosa, que impiden la colocación de una prótesis. Los diastemas provocados por una sobremordida forzada de incisivos, provocada por haber perdido el sostén de los molares. El apiñamiento de los incisivos inferiores al eruptar los cordales, que a veces traen la malposición de algún incisivo superior, que es el desespero del paciente y nuestro, puesto que es dificilísimo corregir, o imposible.

Todas estas modificaciones tardías de la posición de los dientes es una prueba de que nosotros podemos conseguir también los efectos contrarios, o, por lo menos, los podemos prevenir con tratamiento o prótesis adecuadas, y que si todos conocieran los fundamentos de la medicina ortodóncica a que antes referí, se evitaría el descontento de muchas señoras, principalmente, a quienes les sale estos defectitos en la edad en que más quieren presumir, y tienen justificación para ello.

Como final y única observación, debemos advertir y mencionar la edad menos indicada para aplicar terapéuticas y en algunos casos hacer el diagnóstico, y es alrededor de los diez años; periodo de cambio de dentición en los procesos o soportes laterales de la oclusión. Conviene, pues, empezar antes, puesto que durante este período se perderán un par de años, por lo menos de tratamiento semipasivo, en que poco adelantaremos, y si se emplean arcos, son en este período de una responsabilidad enorme el control de los mismos. Puesto que en este período los molares de los seis años y los premolares y caninos que van a eruptar sufren por sí mismos unos movimientos intercalados de gresiones distales y mesiales, llave de toda la oclusión futura, y que dichos arcos pueden impedir.

En resumen, hemos de pensar que en las terapéuticas aplicadas en las primeras edades, conseguiremos principalmente modificaciones y variaciones en las estructuras óseas y musculares y articulares del cráneo facial y cara, y en las que a medida que la edad sea más avanzada se irá perdiendo la posibilidad de conseguir tales modificaciones, para resumirse nuestra terapéutica en simples movimientos dentarios en las edades maduras.

Tercero. Cómo debemos hacer el diagnóstico.- En primer lugar y como fundamento, debemos recordar y tener presente nuestros conceptos de ortodoncia y momento ortodóncico.

Ortodoncia: "Es la parte de la Medicina que estudia la etiología y génesis de las anomalías funcionales y morfológicas del cráneo facial y cara, y tiene por objeto su profilaxis, diagnóstico y terapéutica."

Vemos, pues, que no se reduce a estudiar las malposiciones dentarias, pues de lo único que no hablamos en la definición es de dientes. El diente es el último elemento que visa nuestra terapéutica.

Primero apreciamos el cráneo facial y cara, después, como contenido del mismo, los maxilares y, por último, como contenido, a su vez, de éstos, los dientes.

El verdadero ortodoncista podrá hacer un diagnóstico con sólo ver y apreciar la cara del enfermo, y no podrá hacerlo viendo sólo las impresiones de sus dientes. Este concepto, quizá un poco exagerado, pero real, lo exponemos para quitar el viejo hábito, del que somos víctimas muchas veces, pues muchos compañeros nos mandan unos modelos para que se les diga qué deben hacer y se les oriente en el tratamiento, y nosotros decimos, desde este momento, que no hacemos ni sabemos hacer un diagnóstico con sólo los modelos, y, por el contrario, somos capaces de hacer alguno desde la plataforma de un tranvía.

Momento ortodóncico : El cráneo facial y cara en general, el órgano de la masticación en particular, con sus partes duras maxilares, dientes, y blanadas, músculos propios de la masticación, de la cara, de la lengua, articulación témporomaxilar, crecen y se desenvuelven sometidas a un sistema de causas, fuerzas o estímulos.

Estos estímulos son: la fuerza de la masticación producida por los músculos que tienen esta función (los bucinadores, los orbiculares y demás músculos de la cara y de la lengua), la presión atmosférica, el estímulo de crecimiento normal de todos los tejidos vivos con su peculiar hereditario, los estímulos patológicos, tanto heredados como adquiridos; el medio ambiente, etc.

La resultante de todas estas fuerzas es la que crea el sistema en equilibrio que nos mantiene el momento ortodóncico, por así decirlo, de aquella boca, que tanto puede ser normal como patológico.

Fácilmente comprenderemos que cuando una nueva fuerza entra en el sistema o alguna de las existentes aumente o disminuya de intensidad, el equilibrio desviará hacia otra posición, que si antes era normal ahora será patológica, y si antes era patológica ahora podrá ser normal, o más patológica todavía.

Sabemos, a su vez, que el estímulo de crecimiento está, en parte, condicionado en los huesos maxilares, que son los tres predominantes de la cara, por la erupción de los dientes principalmente. Si ha habido otras causas que se hayan opuesto al desarrollo de estos maxilares, como consecuencia los dientes eruptan mal, y es de estos últimos entonces el mejor medio de que nos podemos valer para procurar restituir la normalidad de aquellos.

De lo dicho podemos desprender el siguiente postulado: "Los dientes son el medio y consecuencia de conseguir lo normal y de aplicar la terapéutica, pero nunca deben de ser el objeto de la misma, sino que éste debe ser el cráneo facial y cara."

Con estos conceptos vamos aver cómo hay que hacer el diagnóstico. Este, como toda medicina debe ser de lugar, naturaleza y causa.

El diagnóstico de lugar y naturaleza, no puede hacerse, de ninguna manera, con la simple exploración de unos modelos de yeso.

El lugar puede asentar en los maxilares, procesos alveolares, articulación témporomaxilar,etc., y su naturaleza, muy diversa. Para hacer un diagnóstico de lugar y naturaleza, son imprescindibles: 1º. Unas impresiones gnatostáticas, por cualquiera de los métodos existentes. 2º. Unas buenas radiografías craneales, de frente y de perfil, o telerradiografías; y 3º. Unas fotografías, imprescindiblemente por el método estático. De estas últimas se puede prescindir si se dispone del enfermo, aunque siempre interesa tenerlas para control.

Igualmente debemos tener idea y el concepto claro de la evolución normal de estas patogenias, puesto que las sintomatrologías varían, en una misma anomalía, según la edad, y hay que evitar confusiones.

Hemos de huir del diagnóstico, mejor dicho, de lo que no es un diagnóstico, hecho con sólo los modelos; hemos de hacer un diagnóstico total craneodentario, y sólo lo conseguiremos con los elementos arriba citados.

No podemos, debido a la brevedad de este tema, y por ser éste un capítulo muy importante, exponer los métodos de diagnóstico y la manera de aplicarlos e interpretarlos en la práctica. Pero para ver la importancia que esto tiene, y es lo que pretendemos hacer comprender, expondremos algunos ejemplos de los que habréis visto en vuestras clínicas, y de cuya falta de diagnóstico puede incurrirse en errores terapéuticos que se manifiestan en resultados deficientes o falsos.

Se nos presenta un enfermo que, por la vieja costumbre, diagnosticamos de tercera clase de Angle. En primer lugar, insisto en el error que esto representa, pues es un síntoma como tercera clase de Angle no es ningún diagnóstico, como tampoco lo es fiebre de 39 grados. Consecuentemente, no nos da esto ninguna orientación para el tratamiento.

Si hacemos un diagnóstico completo y apreciamos impresiones gnatostáticas, radiografías y fotografías, podremos apreciar que el mentón está avanzado, así como la mandíbula; que el maxilar superior está normal, y que hay reducción de altura inferior de la cara, además de poseer el síntoma clásico de todos conocido de la tercera clase de Angle. Con estas sintomatologías, podemos ya orientar mejor la terapéutica, aunque nos falta el diagnóstico etiológico, de capital importancia y del que hablaremos luego.

La terapéutica de este caso será retroceder el mentón y la mandíbula con mentonera evitando en lo posible la fuerza intermaxilar para evitar que nos avance el superior que, como hemos dicho, estaba en su sitio. Levantaremos la articulación para desforzar la oclusión invertida de los incisivos y la mantendremos elevada con un plano incisivo a fin de que crezcan los molares para corregirse la altura de la cara que estaba disminuída.

Pero podemos tener otro enfermo en que por los modelos hagamos el mismo diagnóstico que el anterior, o sea tercera clase de Angle y como vamos a ver, apurando la sintomatología cráneofacial es totalmente diferente, tanto esta última como la terapéutica a aplicar.

Se trata del caso siguiente: mentón casi normal; mandíbula ídem; maxilar superior, estrecho y retrasado; altura de la cara, normal y, naturalmente, el mismo síntoma que el anterior, de tercera clase de Angle.

La terapéutica en este caso discrepará muchísimo de la anterior, puesto que no aplicaremos mentonera, sino fuerza intermaxilar muy controlada con gimnasia mandibular; regularizaremos el superior avanzando la parte incisiva apoyándose contra él mismo para evitar sobrecarga en la mandíbual y levantaremos la articulación temporalmente con planos en los molares y únicamente para desforzar los incisivos suprimiéndolos rápidamente una vez esto conseguido, puesto que la altura de la cara es normal.

Otro caso muy frecuente es el de las distoclusiones unilaterales, las cuales, diagnosticadas por los modelos, no pueden llevar a ninguna conclusión práctica. Estas distoclusiones son en general producidas por pérdida de algún diente en aquel lado maxilar, y otras veces, más verdaderas por hiperfunción unilateral u otras causas.

Sólo un buen método gnatostático nos puede conducir a hacer un verdadero diagnóstico de naturaleza, puesto que nos dará el modelo completamente centrado y podremos apreciar, por ejemplo, en el mío que presentaré en el próximo Congreso, el modelo proyectado sobre el triángulo mandibular (gonion-gnation-gonion) y este triángulo, a su vez, proyectado sobre los planos craneales, pudiéndose apreciar en un momento si hay acortamiento del ramo mandibular, si es la arcada dentaria que está en distoclusión o es la mandíbula. Aplicando consecuentemente la terapéutica, que será diferente en cada uno de los casos respectivamente. Estimularemos el desarrollo del ramo mandibular, corregiremos la distoclusión de la arcada con fuerza intramandibular sin mover el maxilar o corregiremos la distoclusión mandibular con fuerza intermaxilar.

Creo que estos ejemplos son suficientes para ver lo imprescindible que es hacer un diagnóstico de lugar y naturaleza perfecto y que para ello no son suficientes unos simples modelos, sino que es necesario valernos de todos los elementos indicados.

Tanto más importante que el de lugar y naturaleza, es el diagnóstico etiológico o de causa.

Recordemos nuevamente el concepto del momento orodóncico y las causa que dijimos controlaban el desarrollo del cráneo facial y cara.

Entre todas ellas podemos agruparlas para nuestros fines diagnósticos terapéuticos en dos grandes grupos: Causas endógenas y causas exógenas.

Entre las causas endógenas podemos considerar la herencia, los trastornos endocrinos y del metabolismo del calcio, particularmente el raquitismo.

Entre las exógenas, el medio ambiente, vicios, hábitos, traumatismos, mutilaciones por extracciones, trastornos de permeabilidad respiratoria, etc. etc.

Ya podemos apreciar, pues, que cuando una deformación sea de etiología endógena,especialmente la herencia, será una deformación cuya causa actuará durante todo el período de crecimiento del individuo, siendo, por consiguiente, la terapéutica a aplicar durante todo este período aunque se consiga éxito con poco tiempo de tratamiento, puesto que la causa deformante, continúa, a actuar hasta llegar a la edad adulta, en que cesan los estímulos de desarrollo.

Cuando la causa es exógena y se diagnostica, fácilmente la podremos suprimir y corregir la deformación que nos hubiese ocasionado, pudiendo estar tranquilos que la terapéutica aplicada surtirá efectos definitivos.

Esta diferencia entre endógenas y exógenas es de trascendental y suma importancia, puesto que hay anomalías de gran parecido de diagnóstico de naturaleza y lugar y cuyos tratamientos divergen enormemente de ser una u otra etiología.

Como antes, y para mejor poder apreciar los errores en que se pueden incurrir, pondremos unos ejemplos gráficos del caso.

Nos encontramos ante dos casos de progenie (prognatismo) una de tipo hereditario (endógena) y otra adquirida por succión del dedo y lengua (exógena).

Si es heredada debemos pensar que es uno de los peores casos que pueden presentársenos. Debemos tratarla lo más pecozmente posible, pero aunque consigamos rápidamente un éxito, nunca debemos de dar el tratamiento por concluído, sino que debemos de continuarlo y vigilarlo hasta alrededor de los veinte años, que es el tiempo que nos actuará la fuerza dominante provocadora de la deformación; de lo contrario nos recidivará.

Si es adquirida, es el mejor caso que se nos puede presentar, puesto que el éxito, tratado precozmente, es seguro, rápido y de mucha aparatosidad, pudiendo estar descansados, que si se ha suprimido la causa, nunca más recidivará.

Hemos de observar que no sehace el diagnóstico hereditario por el mero hecho de ver a los padres con una deformación parecida, puesto que, como hemos dicho, el medio ambiente influye en ciertas anomalías y, consecuentemente, padres e hijos pueden presentar la misma deformación, que será en este caso adquirida o exógena. También las deficiencias respiratorias nasales provocan deformaciones muy similares y podrían confundirse con lesiones de tipo hereditario, cuando en general no lo son. Lo que se puede haber heredado es la predisposición a la obstrucción nasal u otros vicios. Sólo cuando se conocen bien las sintomatologías de cada una de las anomalías cráneofaciales, es que se puede uno aproximar, junto con una buena anamnesis, al diagnóstico etiológico. Y para confirmar eso y terminar este trabajo, expondremos dos ejemplos de los casos más típicos y frecuentes en nuestra clínica.

Primer ejemplo: Se trata de la mal diagnosticada anomalía segunda clase de Angle, segunda división. Mucho mejor sería que quien no fuese capaz de descubrir nada más ante una boca tal o unos modelos, dijese: "Se trata de una anomalía en que uno de los síntomas es el de pertenecer a la segunda clase de Angle, segunda división", y quedaría muy bien.

Etiológicamente, hay dos anomalías que tienen este mismo síntoma y son: la sobremordida genuina, de causa endógena y hereditaria y la sobremordida, adquirida de causa exógena.

Como vamos a ver, si completamos la sintomatología por los métodos que disponemos, nos dará ya una aclaración de naturaleza completa de la lesión, que traerá consigo el diagnóstico etiológico.

En la sobremordida genuina tendremos ángulos goníacos cerrados, ángulo de Camper abierto, sobremordida con reducción de la altura inferior de la cara, gran desarrollo apical del maxilar superior.

Profilácticamente no podemos actuar mucho en la primera dentición y aunque lo hagamos conéxito, y estamos obligados a ello, se repetirá la anomalía en la segunda, debiendo, pues, vigilar y continuar en ésta el tratamiento.

Si se trata de la sobremordida adquirida, tendremos: ángulos goníacos normales, ángulo de Camper normal, sobremordida con o sin reducción de la altura inferior de la cara, desarrollo apical normal o disminuído.

Profilácticamente podremos hacer el tratamiento en la primera dentición, no repitiéndose en tal caso en la segunda.

Consecuentemente con estos síntomas tan diferentes, no cabe duda que las terapéuticas también lo serán.

Segundo ejemplo: Se trata del caso corriente de los caninos elevados o en erupción vestibular por falta de espacio. Son dos las etiologías de esta anomalía, ambas exógenas: una, la estrechez de arcada por trastornos respiratorios y otra, la pérdida prematura de los caninos de leche o de los primeros molares de leche, que también nos da por vía más directa el canino elevado. En el primer caso podremos apreciar por las telerradiografías que hay muy poco desarrollo apical, que el maxilar inferior está estrecho y normal en lo que en posición mesiodistal se refiere, o bien puede estar normal en anchura y distalado.

El tratamiento consiste en ensanchar los maxilares y corregir, si la hay, la distoclusión.

Cuando se trata de pérdida prematura de caninos veremos: que el desarrollo apical es normal, que el maxilar inferior está normal en anchura y normal posición mesiodistal y que la distoclusión que se aprecia en los modelos es falsa.

El tratamiento consiste en distanciar los procesos alveolares del maxilar superior, con lo que conseguiremos el espacio para los caninos.

Repárese que en ningún caso se ha indicado la extracción, y esto será muy pocas veces aconsejado por nosotros y sí muchas veces censurado.

Conclusión: todos debemos de estar preparados para hacer por lo menos un ligero diagnóstico a la edad más joven que consigamos ver al enfermo, para aconsejarle el tratamiento, y aquél debe de ser hecho con una buena anamnesis propia para ortodoncia, buenas impresiones gnatostáticas, telerradiografías craneales, fotografías estáticas y, finalmente, un buen ojo clínico para poder apreciar y relacionar todos estos síntomas.

SUBIR PORTADA