La Biela.-Victor Manoel de Mendonça Abreu

Placas V.A. –

Aparelho Dentário para Fisioterapia por Cinesioterapia dos Músculos Mastigadores e Faciais.

Traducción al español a cargo de Jesús María Martínez Gil
( variação do aparelho Placas Planas com Pistas Oclusais, ecapsulamento de todos os dentes e com retenção adicional por grampos de contenção do tipo Benac ou Seta)

Dr. Victor Manoel de Mendonça Abreu

Sou Cirurgião-dentista, radicado em Niterói- Brasil.Trato dos Problemas de maloclusão e sua conseqüências à articulação temporomandibular e, durante meus anos de labor desenvolvi um aparelho baseado nos aparelhos de Planas, de Cid Benac e de Maurício Vaz Lima, ao qual chamo Placas V.A e que tem como função primordial fortalecer a musculatura mastigatória, o que está provado ser por demais útil para se evitar episódios de Mioespasmo recorrente, e no tratamento da Mialgia Crônica Centralmente Mediada onde após anos de episódios de dor, encontraremos variados graus de atrofia muscular.
Podemos também utilizá-lo como auxiliar terapêutico em outros tipos de dor dos músculos da região, aplicando o princípio fisioterapêutico da "Inibição Recíproca", ou no fortalecimento muscular que se faça necessário por qualquer motivo terapêutico ou compensatório.
Gostaria de saber a sua opinião e conhecer suas sujestões às minhas idéias.
vicabreu@globo.com
Obrigado
Victor Manoel de Mendonça Abreu
Especialista em Ortopedia Funcioal dos Maxilares.
Especialista em Disfunções Têmporo-mandibulares e Dores Orofaciais.
Docente em Ensino Superior

Consiste em placas duplas simples, porém encapsulando todos os dentes das duas arcadas, inclusive os anteriores, o que reduz sensivelmente as modificações de posicionamento dentário passíveis de ocorrer com o uso de outras aparatologias com adição das Pistas Oclusais e de grampos de retenção. Possui alguns diferenciais com os aparelhos até aqui usados em DTM principalmente por poder ser usada como meio para fisioterapia e condicionamento muscular, procedimentos que a cada dia se mostram mais úteis no tratamento das DTMs. Tal recurso permite a aplicação de exercícios para recuperação de atrofias dos músculos mastigadores, o que vem a ser uma das mais nefastas conseqüências dos episódios repetidos de dor muscular (melhor explicado no seguir deste texto). Tal recurso é particularmente útil na patologia muscular conhecida como “Mioespasmo” (Trismo ou câimbra), que ocorrem após episódios de hiperfunção mastigatória onde, tal qual fazem os atletas para evitar as câimbras, preparam os músculos para a função aumentada através de exercícios de fortalecimento muscular. Permite ainda que apliquemos à musculatura mastigatória o “Princípio da Inibição Recíproca” (A contração forçada de músculos agonistas causa relaxamento reflexo de músculo antagonista).

Vista da relação entre as pistas

Vista da pista superior

Vista da pista inferior

A adição das Pistas Oclusais tem as seguintes funções:

- Manter os músculos na posição de repouso ou Dimensão Vertical de Repouso Muscular e em Relação Cêntrica.

- Guiar os movimentos bordejantes da mandíbula, eliminando ou minimizando desvios. Estes desvios serão eliminados na maioria das vezes, mesmo nos casos de Deslocamento do Disco Sem redução, alguns Desvios de Forma etc. Não conseguiremos eliminá-los nos casos de Anquilose, Impedância do Processo Coronóide, Adesões, Fibrose Capsular, Contratura Miofibrótica, Desordens de Crescimento e Desenvolvimento e Edemas das Estruturas capsulares

- Se montadas criando ângulos predeterminados com o Plano Oclusal, criará modificação não compulsória da posição de fechamento mandibular, modificando a relação côndilo/fossa, como por exemplo, projetar a mandíbula, deixando-a em uma posição mais estável para os côndilos e relaxante para os músculos. Cabem aqui considerações a respeito desta manobra que vários autores preconizam e que é conhecida pela Ortopedia Maxilar como “Mordida Construtiva” e vem por esta Ciência sendo usada para a correção dos problemas ortopédicos a mais de 100 anos com poucos relatos de Contratura Miostática tendo sido esta observada apenas nos Pacientes que por algum motivo pessoal, como por exemplo, trauma psicológico por sua condição estética, usam o aparelho ortopédico por praticamente 24hs. por dia, mas que, como toda a Contratura desta natureza, é indolor e de resolução simples.

- Deixar livres de quaisquer guias os movimentos mandibulares. Tal como ocorre com a
mandíbula do recém nato o que, em teoria, tende a estimular de forma mais efetiva a
cicatrização dos tecidos retrodiscais e formação de tecido não vascularizado e inervado
(Gaspard,1978; Moffet,1966), eliminando a sensibilidade decorrente da
Retrodiscite.

- Aolume que esteja causando incômodos ao Paciente, comuns no Deslocamento do Disco sem Redução. Manobra a ser feita com muita atenção, para evitar a perfuração Disco Articular.

- A principal diferenciação das Placas V.A é que estas podem ser usadas como instrumento para exercícios fisioterápicos pois permitem que prescrevamos exercícios de movimento, que graças a Graduação de Esforço de Movimentação Muscular nos possibilita aplicar o “ Princípio de Inibição Recíproca”:
- A contração forçada de músculos agonistas causa relaxamento reflexo de músculo antagonista, o que explica o relaxamento e a diminuição da dor conseguidas após os exercícios cinesioterápicos efetuados com as placas . Baseado neste princípio, concluímos ser seu uso útil na maioria dos casos de dor muscular em DTM.

- Reduzem, como muitos dos aparatos utilizados nesta área, a sobrecarga articular e,
Produzem todos os sete aspectos gerais da Terapia Por Aparelhos.

montagem das pistas levando a mandíbula ao fechamento em posição mais anterior e que por acontecer sem “obrigar” ao fechamento na nova posição, portanto de forma suave e assim “Progressiva”, pode ser usada na diminuição de “Clique” de alto v

GRADUAÇÃO DE ESFORÇO PARA MOVIMENTAÇÃO MUSCULAR:

(Seu uso deve ser precedido dos exercícios, se necessários, de alongamento passivo e do controle da dor, a critério do profissional).
São recursos que permitem que possamos gradualmente aumentar o esforço despendido pela musculatura e com isto desenvolver maior resistência desta aos esforços despendidos em suas funções. Deste aumento de resistência depende, em grande parte, a solução de problemas como Mioespasmos recorrentes, Co-contração e Sensibilidade Muscular Local que acometem, por exemplo, aos mastigadores unilaterais quando estes necessitam, em função de algum problema no lado mastigatório habitual (cárie, perda dentária etc.) mastigar do lado não preferencial, ou destes mesmos Pacientes quando perdem os dentes e precisam usar dentaduras, que como se sabe, ocluem dos dois lados simultaneamente na mastigação ( não possuem lado de equilíbrio). Devemos ainda considerar que segundo diversos autores como Bell em sua obra “Dores Orofaciais” e J.P. Okeson em sua mais recente obra, citam que a vasoconstricção que sofre a musculatura devido às substâncias algogênicas pelos músculos liberadas em episódios de dor é o elemento chave no entendimento da atrofia por estes músculos desenvolvida após episódios de dor.
Esta graduação é feita nesta placa com forças específicas e conhecidas e como é uma manobra “simples”, pode ser graduada e feita até mesmo pelo próprio Paciente.
Ao montarmos a Placa VA com a intenção de usá-la também como instrumento para fisioterapia, montaremos as pistas em plano paralelo ao Plano Oclusal do Paciente para evitarmos movimentos fora do padrão efetuado pelo Paciente e criaremos retenção adicional às Placas com o uso de grampos de retenção que creio serem os em Seta e os de Benac os mais apropriados neste caso, desaparece a necessidade do uso dos grampos Prendedores de Elásticos. É importante salientar que após fazer os exercícios o paciente relata no mais das vezes grande relaxamento muscular, o que se explica pelo princípio fisioterápico da Inibição Recíproca. O que é capaz de proporcionar ao paciente uma noite de sono de melhor qualidade. Devo lembrar que os autores mais modernos como J.P.Okeson em seu livro mais recente atentam para a relação existente entre o mau dormir e a Disfunçao Têmporomandibular

Sugestão para aplicação de exercícios fisioterápicos - cinesioterápicos:

Começaremos esta graduação com o mínimo esforço que o atrito das pistas já oferece normalmente, prescrevemos exercícios de rotação mandibular na freqüência de duas vezes ao dia, uma ao deitar e outra ao despertar aonde o Paciente fará duas seções de 20 rotações à direita e 20 à esquerda. O exercício seguinte será o de abertura e fechamento efetuado também 20 vezes com o uso do elástico 3/8 suave, que deverá ser trocado dia sim, dia não
Na semana seguinte, o elástico passa a ser usado também como forma a dificultar o movimento de lateralidade, sendo colocado no lado de equilíbrio do grampo medial superior ao grampo distal inferior e de forma inversa no lado de trabalho. Ao invertermos o lado que será de trabalho inverteremos também a posição dos elásticos que será, como na semana anterior, o de graduação “suave”, indicamos o mesmo n° de repetições .
Na semana a seguir, trocaremos o elástico para a graduação “médio” e não mudaremos o n° de repetições.

Na semana seguinte passaremos a usar o elástico de graduação “pesado” ainda sem aumento no n.º de repetições para então passarmos ao aumento do n.º de elásticos ou de repetições Podemos ainda, se o caso assim necessitar, aumentar até o limite que o nosso bom senso definir, as repetições, mas não aconselho o uso de mais de quatro elásticos pesados em cada lado pois a Placa VA tenderá a se soltar, de qualquer forma, o que sente nosso Paciente e as necessidades específicas do caso é que serão guia às nossas atitudes.
Os exercícios de Abertura devem ser complementados por exercícios de Fechamento para o qual usaremos os métodos correntes com por exemplo o “Hiperbolóide”.

É ilustrativo lembrar que a Placa VA pode ser usada no tratamento de várias atrofias ósseas e musculares, hipoplasias etc. e pode também receber quase todos os recursos aplicáveis aos aparelhos Ortopédicos para os Maxilares, tornando-se ativa na resolução da maloclusão.

Vista lateral do aparelho com elásticos posicionados para exercício para abertura com um só elástico, podemos usar vários em cada lado do aparelho

Vista Posição do elástico para exercícios leves de abertura

Vista Posição do elástico para exercício de protusão

Vista Exercício de lateralidade, lado de equilíbrio

Vista Exercício de lateralidade, lado de trabalho

Diferenciais entre as Placas V.A e as outras placas usualmente utilizadas:

- Graduação da Dimensão Vertical- Por usar pistas oclusais, podemos graduar a dimensão vertical atingida pelo paciente com as placas em posição, e podemos a qualquer momento, aumentá-la ou diminui-la conforme alcançarmos ou não nosso objetivo. Cabe aqui sugestão de como melhor utilizarmos este recurso. Ao montarmos as Placas V.A para paciente que não seja Bruxômano, deveremos montar as placas dando um espaço entre as oclusais de uma distância entre 3 e 4mm pois corresponde ao Espaço Interoclusal de Repouso referido amplamente na literatura, o que garantirá à musculatura se estabilizar na Dimensão Oclusal de Repouso muscular peremptoriamente. Cabe aqui considerar que o local mais adequado para se efetuar esta medição é o chamado “Centro Masticale” (Bimler) pois é a única região do plano oclusal que não sofre alterações em caso de curvaturas oclusais (Spee e Wilson) alteradas, o que é muito comum nas maloclusões de Classe II e III e em caso de perdas de dentes posteriores.

- Se desejarmos uma manobra mais precisa, podemos medir em nosso paciente qual a sua Dimensão Vertical de Repouso individual e então montar a placa nesta dimensão. Porem, se nosso cliente é um Bruxômano, devemos montá-lo com uma dimensão de 5 ou 6mm, pois este aumento da Dimensão Vertical, segundo diversas pesquisas, divulgadas por diversos autores, tende a eliminar o Bruxismo. Se a dimensão em que foi montada a placa ainda for insuficiente para eliminar o Bruxismo, podemos recortar em acrílico uma nova pista e adiciona-la à placa, elevando assim mais um pouco a Dimensão Vertical. É importante também relatar que com adendos (pistas de acrílico recortadas e confeccionadas em espessura predeterminada) podemos a qualquer momento e de maneira muito fácil, aumentar a dimensão vertical obtida com o aparelho ou diminuí-la, retirando-a

- Pequenas Movimentações Dentárias- A Placa V.A. é um instrumento que permite pequenos movimentos dentários que utilizaremos quando for necessário ou importante para o caso. Podemos, por exemplo, regularizar um molar que esteja na maloclusão conhecida como “Degrau Oclusal”, acrescentando a cada atendimento do nosso cliente em sua placa uma gota de acrílico na oclusal da placa na região correspondente àquele dente na região do degrau.
podemos ainda utilizar os grampos retencionais de Benac para mesializar ou distalizar um ou mais elementos dentários, conforme seja necessário ao nosso caso. Podemos ainda vestibularizar elementos dentários através do processo já demostrado de acrescentar acrílico e podemos ainda após montagem de torno expansor resolver apinhamentos acrescentando e desgastando acrílico, tendo esta manobra que ser precedida da montagem na placa de um arco vestibular. Os grampos de Benac por sua vez também podem ser usados para movimentação dentária, pois são grampos ativos.

- Possibilidade de intervenção em maloclusões- As maloclusões mais significativas para a DTM (segundo Okeson, mordida aberta, mordida coberta (+ 4mm), desvios para alcance de OC de 2mm ou mais) podem ser minimizadas e até extintas com a correta manipulação da placa V.A.

- Estabilidade de Posicionamento Dentário- As Placas V.A por sua peculiar montagem encapsulando “Todos” os dentes, inclusive os anteriores, impede extrusões dentárias, mesializações ou distalizações dentárias e principalmente as desagradáveis vestibularizações dos Incisivos, tão comuns e desagradáveis à estética do nosso paciente, que em geral, muito reclama quando isto acontece. Devemos sobre isto considerar que o uso da placa pelo portador de DTM pode ser algo para tempo suficiente para que estes e outros inconvenientes, corram como por exemplo, retrações gengivais.

- Desprogramação Oclusal- As placas V.A possuem capacidade ímpar de Desprogramação Oclusal, o que segundo autores diversos como W.E. Bell e J.P.Okeson induz um substancial efeito benéfico no desconforto das desordens temporomandibulares diversas.

- Os exercícios fisioterápicos de movimentos contra-resistência feitos à noite, imediatamente antes do deitar, concorrem à rápida diminuição ou extinção das dores musculares, o que proporciona ao paciente melhor qualidade de sono. contribuindo assim à maior resistência ao estresse. além disto, diversos estudos ligam alguns tipos de dores da DTM à má qualidade do sono.

- Maior rapidez na instituição do “Molde Cortical”- A instituição de um limite de cerebral a amplitude de movimento é importante para o controle de diversas patologias como, por exemplo o “Deslocamento Espontâneo Condilar” e se faz mais rapidamente com exercícios Contra Resistência. Podemos também neste caso utilizar um “ Limitador de Movimentos”, que pode ser construído da seguinte maneira:
1º- Definimos o limite ao movimento de abertura necessário
2º- Cortamos um fio de naylon de qualquer espessura, com o comprimento exato ao limite de movimento

3º- Num colchete pré-fabricado, destes usados na confecção de roupas, amarramos o fio de naylon em uma das extremidades. Medimos novamente o fio e verificamos o que falta para atingir a medida que desejamos instituir ao movimento, medimos o colchete e a diminuímos sua medida do comprimento do fio, medimos o colchete do ponto onde o fio vai ser amarrado e sua ponta ativa, diminuímos desta medida à que corresponde ao que foi perdido do comprimento desejado após ter sido amarrado o primeiro colchete e a diminuímos do comprimento do colchete e cortamos a diferença entre eles do fio, e então amarramos o colchete nesta ponta. Repetimos para confeccionarmos outro fio limitador de movimento para ser usado do lado oposto (para, por exemplo abertura bucal) e após mostrarmos ao cliente como prender os limitadores na placa, prescrevemos exercícios com o aparelho e limitador em posição, na freqüência que acharmos necessária. Estes exercícios podem ser feitos com elásticos oferecendo contra-resistência, o que pode favorecer a instituição do Molde Cortical pretendido.

Desvantagens:

- As Placas V.A. tem como desvantagem o maior gasto de tempo para sua confecção e a
necessidade de se possuir os alicates especiais para ortodontia do tipo “bico reto” e “1/2
cana” para a confecção dos grampos de Cid Benac. Como dependem da presença de
dentes para sua melhor retenção, esta fica prejudicada com a ausência não devidamente
recuperada destes, o que algumas vezes pode ser compensado usando grampos de
retenção diferentes, por exemplo, grampo de Adams em um molar sem dente adjacente.

Conclusão:

- As placas V.A inauguram um novo segmento de possibilidades de tratamento das DTMs: A aplicação de recursos da Fisioterapia, para se alcançar relaxamento muscular, instituição de Molde Cortical com maior eficiência e rapidez e contribuição para uma melhor qualidade de sono alcançada rapidamente pelo paciente. O que os autores mais modernos revelam ser de grande importância para se conseguir o controle dos sintomas desta síndrome de caráter tão renitente ao tratamento e que tanto desconforto traz aos seus portadores.

Placas V.A. – Aparelho Dentário para Fisioterapia por Cinesioterapia dos Músculos Mastigadores e Faciais. Traducción al español a cargo de Jesús María Martínez Gil ( variação do aparelho Placas Planas com Pistas Oclusais, ecapsulamento de todos os dentes e com retenção adicional por grampos de contenção do tipo Benac ou Seta) Dr. Victor Manoel de Mendonça Abreu *Sou Cirurgião-dentista, radicado em Niterói- Brasil.Trato dos Problemas* de maloclusão e sua conseqüências à articulação temporomandibular e, durante meus anos de labor desenvolvi um aparelho baseado nos aparelhos de Planas, de Cid Benac e de Maurício Vaz Lima, ao qual chamo Placas V.A e que tem como função primordial fortalecer a musculatura mastigatória, o que está provado ser por demais útil para se evitar episódios de Mioespasmo recorrente, e no tratamento da Mialgia Crônica Centralmente Mediada onde após anos de episódios de dor, encontraremos variados graus de atrofia muscular. Podemos também utilizá-lo como auxiliar terapêutico em outros tipos de dor dos músculos da região, aplicando o princípio fisioterapêutico da "Inibição Recíproca", ou no fortalecimento muscular que se faça necessário por qualquer motivo terapêutico ou compensatório. Gostaria de saber a sua opinião e conhecer suas sujestões às minhas idéias. vicabreu@globo.com Obrigado Victor Manoel de Mendonça Abreu Especialista em Ortopedia Funcioal dos Maxilares. Especialista em Disfunções Têmporo-mandibulares e Dores Orofaciais. Docente em Ensino Superior
Consiste em placas duplas simples, porém encapsulando todos os dentes das duas arcadas, inclusive os anteriores, o que reduz sensivelmente as modificações de posicionamento dentário passíveis de ocorrer com o uso de outras aparatologias com adição das Pistas Oclusais e de grampos de retenção. Possui alguns diferenciais com os aparelhos até aqui usados em DTM principalmente por poder ser usada como meio para fisioterapia e condicionamento muscular, procedimentos que a cada dia se mostram mais úteis no tratamento das DTMs. Tal recurso permite a aplicação de exercícios para recuperação de atrofias dos músculos mastigadores, o que vem a ser uma das mais nefastas conseqüências dos episódios repetidos de dor muscular (melhor explicado no seguir deste texto). Tal recurso é particularmente útil na patologia muscular conhecida como “Mioespasmo” (Trismo ou câimbra), que ocorrem após episódios de hiperfunção mastigatória onde, tal qual fazem os atletas para evitar as câimbras, preparam os músculos para a função aumentada através de exercícios de fortalecimento muscular. Permite ainda que apliquemos à musculatura mastigatória o “Princípio da Inibição Recíproca” (A contração forçada de músculos agonistas causa relaxamento reflexo de músculo antagonista).
Vista da relação entre as pistas	Vista da pista superior	Vista da pista inferior
A adição das Pistas Oclusais tem as seguintes funções: - Manter os músculos na posição de repouso ou Dimensão Vertical de Repouso Muscular e em Relação Cêntrica. - Guiar os movimentos bordejantes da mandíbula, eliminando ou minimizando desvios. Estes desvios serão eliminados na maioria das vezes, mesmo nos casos de Deslocamento do Disco Sem redução, alguns Desvios de Forma etc. Não conseguiremos eliminá-los nos casos de Anquilose, Impedância do Processo Coronóide, Adesões, Fibrose Capsular, Contratura Miofibrótica, Desordens de Crescimento e Desenvolvimento e Edemas das Estruturas capsulares - Se montadas criando ângulos predeterminados com o Plano Oclusal, criará modificação não compulsória da posição de fechamento mandibular, modificando a relação côndilo/fossa, como por exemplo, projetar a mandíbula, deixando-a em uma posição mais estável para os côndilos e relaxante para os músculos. Cabem aqui considerações a respeito desta manobra que vários autores preconizam e que é conhecida pela Ortopedia Maxilar como “Mordida Construtiva” e vem por esta Ciência sendo usada para a correção dos problemas ortopédicos a mais de 100 anos com poucos relatos de Contratura Miostática tendo sido esta observada apenas nos Pacientes que por algum motivo pessoal, como por exemplo, trauma psicológico por sua condição estética, usam o aparelho ortopédico por praticamente 24hs. por dia, mas que, como toda a Contratura desta natureza, é indolor e de resolução simples. - Deixar livres de quaisquer guias os movimentos mandibulares. Tal como ocorre com a mandíbula do recém nato o que, em teoria, tende a estimular de forma mais efetiva a cicatrização dos tecidos retrodiscais e formação de tecido não vascularizado e inervado (Gaspard,1978; Moffet,1966), eliminando a sensibilidade decorrente da Retrodiscite. - Aolume que esteja causando incômodos ao Paciente, comuns no Deslocamento do Disco sem Redução. Manobra a ser feita com muita atenção, para evitar a perfuração Disco Articular. - A principal diferenciação das Placas V.A é que estas podem ser usadas como instrumento para exercícios fisioterápicos pois permitem que prescrevamos exercícios de movimento, que graças a Graduação de Esforço de Movimentação Muscular nos possibilita aplicar o “ Princípio de Inibição Recíproca”: - A contração forçada de músculos agonistas causa relaxamento reflexo de músculo antagonista, o que explica o relaxamento e a diminuição da dor conseguidas após os exercícios cinesioterápicos efetuados com as placas . Baseado neste princípio, concluímos ser seu uso útil na maioria dos casos de dor muscular em DTM. - Reduzem, como muitos dos aparatos utilizados nesta área, a sobrecarga articular e, Produzem todos os sete aspectos gerais da Terapia Por Aparelhos. montagem das pistas levando a mandíbula ao fechamento em posição mais anterior e que por acontecer sem “obrigar” ao fechamento na nova posição, portanto de forma suave e assim “Progressiva”, pode ser usada na diminuição de “Clique” de alto v
GRADUAÇÃO DE ESFORÇO PARA MOVIMENTAÇÃO MUSCULAR: (Seu uso deve ser precedido dos exercícios, se necessários, de alongamento passivo e do controle da dor, a critério do profissional). São recursos que permitem que possamos gradualmente aumentar o esforço despendido pela musculatura e com isto desenvolver maior resistência desta aos esforços despendidos em suas funções. Deste aumento de resistência depende, em grande parte, a solução de problemas como Mioespasmos recorrentes, Co-contração e Sensibilidade Muscular Local que acometem, por exemplo, aos mastigadores unilaterais quando estes necessitam, em função de algum problema no lado mastigatório habitual (cárie, perda dentária etc.) mastigar do lado não preferencial, ou destes mesmos Pacientes quando perdem os dentes e precisam usar dentaduras, que como se sabe, ocluem dos dois lados simultaneamente na mastigação ( não possuem lado de equilíbrio). Devemos ainda considerar que segundo diversos autores como Bell em sua obra “Dores Orofaciais” e J.P. Okeson em sua mais recente obra, citam que a vasoconstricção que sofre a musculatura devido às substâncias algogênicas pelos músculos liberadas em episódios de dor é o elemento chave no entendimento da atrofia por estes músculos desenvolvida após episódios de dor. Esta graduação é feita nesta placa com forças específicas e conhecidas e como é uma manobra “simples”, pode ser graduada e feita até mesmo pelo próprio Paciente. Ao montarmos a Placa VA com a intenção de usá-la também como instrumento para fisioterapia, montaremos as pistas em plano paralelo ao Plano Oclusal do Paciente para evitarmos movimentos fora do padrão efetuado pelo Paciente e criaremos retenção adicional às Placas com o uso de grampos de retenção que creio serem os em Seta e os de Benac os mais apropriados neste caso, desaparece a necessidade do uso dos grampos Prendedores de Elásticos. É importante salientar que após fazer os exercícios o paciente relata no mais das vezes grande relaxamento muscular, o que se explica pelo princípio fisioterápico da Inibição Recíproca. O que é capaz de proporcionar ao paciente uma noite de sono de melhor qualidade. Devo lembrar que os autores mais modernos como J.P.Okeson em seu livro mais recente atentam para a relação existente entre o mau dormir e a Disfunçao Têmporomandibular
Sugestão para aplicação de exercícios fisioterápicos - cinesioterápicos: Começaremos esta graduação com o mínimo esforço que o atrito das pistas já oferece normalmente, prescrevemos exercícios de rotação mandibular na freqüência de duas vezes ao dia, uma ao deitar e outra ao despertar aonde o Paciente fará duas seções de 20 rotações à direita e 20 à esquerda. O exercício seguinte será o de abertura e fechamento efetuado também 20 vezes com o uso do elástico 3/8 suave, que deverá ser trocado dia sim, dia não Na semana seguinte, o elástico passa a ser usado também como forma a dificultar o movimento de lateralidade, sendo colocado no lado de equilíbrio do grampo medial superior ao grampo distal inferior e de forma inversa no lado de trabalho. Ao invertermos o lado que será de trabalho inverteremos também a posição dos elásticos que será, como na semana anterior, o de graduação “suave”, indicamos o mesmo n° de repetições . Na semana a seguir, trocaremos o elástico para a graduação “médio” e não mudaremos o n° de repetições. Na semana seguinte passaremos a usar o elástico de graduação “pesado” ainda sem aumento no n.º de repetições para então passarmos ao aumento do n.º de elásticos ou de repetições Podemos ainda, se o caso assim necessitar, aumentar até o limite que o nosso bom senso definir, as repetições, mas não aconselho o uso de mais de quatro elásticos pesados em cada lado pois a Placa VA tenderá a se soltar, de qualquer forma, o que sente nosso Paciente e as necessidades específicas do caso é que serão guia às nossas atitudes. Os exercícios de Abertura devem ser complementados por exercícios de Fechamento para o qual usaremos os métodos correntes com por exemplo o “Hiperbolóide”. É ilustrativo lembrar que a Placa VA pode ser usada no tratamento de várias atrofias ósseas e musculares, hipoplasias etc. e pode também receber quase todos os recursos aplicáveis aos aparelhos Ortopédicos para os Maxilares, tornando-se ativa na resolução da maloclusão.
Vista lateral do aparelho com elásticos posicionados para exercício para abertura com um só elástico, podemos usar vários em cada lado do aparelho	Vista Posição do elástico para exercícios leves de abertura	Vista Posição do elástico para exercício de protusão
Vista Exercício de lateralidade, lado de equilíbrio		Vista Exercício de lateralidade, lado de trabalho
Diferenciais entre as Placas V.A e as outras placas usualmente utilizadas: - Graduação da Dimensão Vertical- Por usar pistas oclusais, podemos graduar a dimensão vertical atingida pelo paciente com as placas em posição, e podemos a qualquer momento, aumentá-la ou diminui-la conforme alcançarmos ou não nosso objetivo. Cabe aqui sugestão de como melhor utilizarmos este recurso. Ao montarmos as Placas V.A para paciente que não seja Bruxômano, deveremos montar as placas dando um espaço entre as oclusais de uma distância entre 3 e 4mm pois corresponde ao Espaço Interoclusal de Repouso referido amplamente na literatura, o que garantirá à musculatura se estabilizar na Dimensão Oclusal de Repouso muscular peremptoriamente. Cabe aqui considerar que o local mais adequado para se efetuar esta medição é o chamado “Centro Masticale” (Bimler) pois é a única região do plano oclusal que não sofre alterações em caso de curvaturas oclusais (Spee e Wilson) alteradas, o que é muito comum nas maloclusões de Classe II e III e em caso de perdas de dentes posteriores. - Se desejarmos uma manobra mais precisa, podemos medir em nosso paciente qual a sua Dimensão Vertical de Repouso individual e então montar a placa nesta dimensão. Porem, se nosso cliente é um Bruxômano, devemos montá-lo com uma dimensão de 5 ou 6mm, pois este aumento da Dimensão Vertical, segundo diversas pesquisas, divulgadas por diversos autores, tende a eliminar o Bruxismo. Se a dimensão em que foi montada a placa ainda for insuficiente para eliminar o Bruxismo, podemos recortar em acrílico uma nova pista e adiciona-la à placa, elevando assim mais um pouco a Dimensão Vertical. É importante também relatar que com adendos (pistas de acrílico recortadas e confeccionadas em espessura predeterminada) podemos a qualquer momento e de maneira muito fácil, aumentar a dimensão vertical obtida com o aparelho ou diminuí-la, retirando-a - Pequenas Movimentações Dentárias- A Placa V.A. é um instrumento que permite pequenos movimentos dentários que utilizaremos quando for necessário ou importante para o caso. Podemos, por exemplo, regularizar um molar que esteja na maloclusão conhecida como “Degrau Oclusal”, acrescentando a cada atendimento do nosso cliente em sua placa uma gota de acrílico na oclusal da placa na região correspondente àquele dente na região do degrau. podemos ainda utilizar os grampos retencionais de Benac para mesializar ou distalizar um ou mais elementos dentários, conforme seja necessário ao nosso caso. Podemos ainda vestibularizar elementos dentários através do processo já demostrado de acrescentar acrílico e podemos ainda após montagem de torno expansor resolver apinhamentos acrescentando e desgastando acrílico, tendo esta manobra que ser precedida da montagem na placa de um arco vestibular. Os grampos de Benac por sua vez também podem ser usados para movimentação dentária, pois são grampos ativos. - Possibilidade de intervenção em maloclusões- As maloclusões mais significativas para a DTM (segundo Okeson, mordida aberta, mordida coberta (+ 4mm), desvios para alcance de OC de 2mm ou mais) podem ser minimizadas e até extintas com a correta manipulação da placa V.A. - Estabilidade de Posicionamento Dentário- As Placas V.A por sua peculiar montagem encapsulando “Todos” os dentes, inclusive os anteriores, impede extrusões dentárias, mesializações ou distalizações dentárias e principalmente as desagradáveis vestibularizações dos Incisivos, tão comuns e desagradáveis à estética do nosso paciente, que em geral, muito reclama quando isto acontece. Devemos sobre isto considerar que o uso da placa pelo portador de DTM pode ser algo para tempo suficiente para que estes e outros inconvenientes, corram como por exemplo, retrações gengivais. - Desprogramação Oclusal- As placas V.A possuem capacidade ímpar de Desprogramação Oclusal, o que segundo autores diversos como W.E. Bell e J.P.Okeson induz um substancial efeito benéfico no desconforto das desordens temporomandibulares diversas. - Os exercícios fisioterápicos de movimentos contra-resistência feitos à noite, imediatamente antes do deitar, concorrem à rápida diminuição ou extinção das dores musculares, o que proporciona ao paciente melhor qualidade de sono. contribuindo assim à maior resistência ao estresse. além disto, diversos estudos ligam alguns tipos de dores da DTM à má qualidade do sono. - Maior rapidez na instituição do “Molde Cortical”- A instituição de um limite de cerebral a amplitude de movimento é importante para o controle de diversas patologias como, por exemplo o “Deslocamento Espontâneo Condilar” e se faz mais rapidamente com exercícios Contra Resistência. Podemos também neste caso utilizar um “ Limitador de Movimentos”, que pode ser construído da seguinte maneira: 1º- Definimos o limite ao movimento de abertura necessário 2º- Cortamos um fio de naylon de qualquer espessura, com o comprimento exato ao limite de movimento 3º- Num colchete pré-fabricado, destes usados na confecção de roupas, amarramos o fio de naylon em uma das extremidades. Medimos novamente o fio e verificamos o que falta para atingir a medida que desejamos instituir ao movimento, medimos o colchete e a diminuímos sua medida do comprimento do fio, medimos o colchete do ponto onde o fio vai ser amarrado e sua ponta ativa, diminuímos desta medida à que corresponde ao que foi perdido do comprimento desejado após ter sido amarrado o primeiro colchete e a diminuímos do comprimento do colchete e cortamos a diferença entre eles do fio, e então amarramos o colchete nesta ponta. Repetimos para confeccionarmos outro fio limitador de movimento para ser usado do lado oposto (para, por exemplo abertura bucal) e após mostrarmos ao cliente como prender os limitadores na placa, prescrevemos exercícios com o aparelho e limitador em posição, na freqüência que acharmos necessária. Estes exercícios podem ser feitos com elásticos oferecendo contra-resistência, o que pode favorecer a instituição do Molde Cortical pretendido. Desvantagens: - As Placas V.A. tem como desvantagem o maior gasto de tempo para sua confecção e a necessidade de se possuir os alicates especiais para ortodontia do tipo “bico reto” e “1/2 cana” para a confecção dos grampos de Cid Benac. Como dependem da presença de dentes para sua melhor retenção, esta fica prejudicada com a ausência não devidamente recuperada destes, o que algumas vezes pode ser compensado usando grampos de retenção diferentes, por exemplo, grampo de Adams em um molar sem dente adjacente. Conclusão: - As placas V.A inauguram um novo segmento de possibilidades de tratamento das DTMs: A aplicação de recursos da Fisioterapia, para se alcançar relaxamento muscular, instituição de Molde Cortical com maior eficiência e rapidez e contribuição para uma melhor qualidade de sono alcançada rapidamente pelo paciente. O que os autores mais modernos revelam ser de grande importância para se conseguir o controle dos sintomas desta síndrome de caráter tão renitente ao tratamento e que tanto desconforto traz aos seus portadores.