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1.-ORTODONCIA EQUILIBRADA

Este artículo del Dr. Planas es el primero que aparece en el libro "Génesis de la Rehabilitación NeuroOclusal", entre los que recopilaron para la edición del libro citado la Dra. Rosa Poy Martí y la Dra. María de la Luz Gayol Mejía. Pertenece a las Actas del XIV Congreso de Odontología celebrado en Madrid en mayo de 1945.

Nosotros definimos la Ortodoncia como sigue: "Ortodoncia es la parte de la Medicina que estudia la etiología y génesis de las anomalías funcionales y morfológicas del cráneo facial y cara, y tiene por objeto su profilaxis, diagnóstico y terapéutica".

Vemos, pues, que no se reduce al empirismo de enderezar tal o cual diente, sino que el diente es el último elemento que visa nuestra terapéutica. Primero debemos apreciar el cráneo facial y cara; después, como contenido del mismo los maxilares, y, por último, como contenido a su vez de éstos, los dientes.

Con este concepto podemos apreciar el valor primordial de la especialidad en la profilaxis del recién nacido, que a pesar de desdentado, ya le podemos aplicar ciertas terapéuticas al diagnosticar una anomalía cráneo-facial, lo que no podemos hacer si sólo apreciamos las relaciones dentarias. Así, pues, la edad ideal de aplicar los conocimientos verdaderos de la Ortodoncia no es ni a los seis años, ni a los diez, y mucho menos a los doce, sino que la verdadera profilaxis, y ésta es la terapéutica ideal de toda especialidad médica, es desde el momento del nacimiento hasta la erupción de los primeros dientes de leche, y el segundo período ideal es hasta la erupción de los primeros dientes permanentes. Esto no excluye el que por falta de tratamientos profilácticos o precoces, debamos y podamos aplicar terapéuticas en edades más avanzadas.

Como dijimos, el objeto de la especialidad es la corrección de lo estético y lo funcional. Ambas terapéuticas generalmente corren pareja, pero hay casos en que no ocurre así, y son éstos en los que el conocimiento de lo normal y un diagnóstico perfectísimo juegan un papel importante para el buen éxito del tratamiento.

Se impone, pues, como primordial condición, el conocimiento completo de lo normal a fin de poder medir o comparar con él lo patológico y poder apreciar, en los casos difíciles, si interesa sacrificar la función en beneficio de la estética o la estética en beneficio de la función.

Momento ortodóncico.- El cráneo facial y cara en general, el órgano de la masticación en particular, con sus partes duras: maxilares, dientes; blandas: músculos propios de la masticación, de la cara y de la lengua, articulación temporo-maxilar, crecen y se desenvuelven sometidos a un sistema de causas, estímulos o fuerzas.

Esos estímulos son: la fuerza de la masticación provocada por los músculos que tienen esta función, los buccinadores, los orbiculares y demás músculos de la cara y de la lengua, la presión atmosférica, el estímulo de crecimiento normal de todos los tejidos vivos con su estigma peculiar hereditario, los estímulos patológicos, tanto heredados como adquiridos, el medio ambiente, etc.

La resultante de todas estas fuerzas es la que crea el sistema de equilibrio que nos mantiene el "momento ortodóncico", por así llamarlo, de aquella boca.

Ahora bien, cuando una o más de estas fuerzas se hace dominante en el sistema equilibrado, lo desequilibra y desplaza o deforma en su sentido hasta establecerse otro sistema en "equilibrio patológico" provocado por la reagrupación de las fuerzas restantes, que le ofrecen una reacción igual y contraria.

Del tiempo en que estas fuerzas reaccionales tarden en reagruparse dependerá el grado de deformidad establecido. De todas maneras, aunque la fuerza deformante actúe indefinídamente, siempre se llega a un estado de equilibrio patológico, pues la reacción que se establece aumenta en mayor proporción que el desplazamiento. Lo que no sabemos es en qué punto distante de lo normal se establecerá el "equilibrio patológico final".

Ortodoncia equilibrada.- Analizando el sistema vemos que en él poseemos una fuerza mayor en proporción a las otras que forman parte del mismo, y de la que podemos utilizar y utilizaremos una buena parte, para ser nuestra primera colaboradora en la terapéutica, más que los arcos, placas, resortes, gomas, etc.: ésta es la fuerza de la masticación.

Todos hemos asistido en nuestra clínica particular a una rapidez mayor en las correcciones hechas en los individuos activos, buenos masticadores, que en los perezosos y malos masticadores.

Una prueba que todos pueden hacer, si no la han hecho ya, y que nosotros hicimos para confirmar lo que les exponemos, por el deseo de darnos la confirmación práctica de las cosas, es la siguiente:

Un enfermo que seleccionamos al ver su robustez, sus costumbres de aldea, su aspecto obediente, masticador activo, que tenía relaciones mesiodistales perfectas bilaterales, estrechez o compresión idéntica en ambas arcadas y ligero apiñamiento de la región frontal o incisiva. El caso no podía ser para nosotros más a propósito. Le colocamos un aparato de expansión sólo en el maxilar inferior y empezamos a ensanchar muy lentamente, exigiéndole una buena masticación, alimentación con cosas duras, mascar goma, y debemos decir que cumplió perfectamente.

Muy lentamente conseguimos (dos años) un ensanchamiento de ambos maxilares de cinco milímetros, aproximadamente, expansión suficiente para poder desapiñar los incisivos. Una vez corregido esto, y después de unos días de retención sólo en el inferior, colocamos un aparato de retención en el maxilar superior, que aún no había llevado nada, quitando el aparato inferior.

Sucedió lo que esperábamos, o sea que el superior se mantenía debido al aparato, pero el inferior empezó a estrecharse, y hubiese continuado por este camino si no le ponemos nuevamente el mismo aparato que le habíamos quitado. No obstante, después quitamos el aparato que pusimos en el superior y que sólo llevó unos días, y éste se mantuvo ensanchado sin ningún aparato.

O sea: el inferior ensanchado por un estímulo cualquiera, en este caso el aparato de expansión, arrastró y mantuvo ensanchado al superior. Lo contrario no nos fue posible conseguirlo.

De aquí se deduce que el maxilar superior y la fuerza masticadora no tiene suficiente resistencia para mantener la mandíbula ensanchada. Contrariamente, el maxilar inferior nos dió el estímulo necesario al superior para ensancharse y mantenerse con la expansión.

Fue ésta, a nuestra manera de ver, una "expansión totalmente equilibrada", pues aquellos molares y premolares permanecieron siempre en mutuo contacto articular, en la posición de equilibrio que sus caras triturantes les indican. Además, con un perfecto desarrollo en su base apical, prueba máxima de que el estímulo de expansión fue lo más fisiológico posible, lo que no ocurre en muchos tratamientos por causas de exceso de fuerza expansiva o desequilibrio prematuro de la oclusión.

No queremos nosotros con esto preconizar dicho "método equilibrado" como el que debamos emplear en nuestra práctica, por ser excesívamente lento y no encontrar en la mayoría de los casos enfermos de esta naturaleza, tan adaptables y tan buenos masticadores, pero sí ha de servirnos para tomar nota de lo siguiente:

Aplicando una fuerza de expansión F al inferior y cero al superior conseguimos un ensanchamiento equilibrado lento; para ir más rápidos deberemos aplicar una fuerza A más 0 (cero) al superior y otra A más F al inferior, siendo F el valor de la desproporción que nos mantiene la expansión equilibrada.

Fuerza dominante mandibular.- Si retrocedemos al ejemplo primero de la expansión del maxilar superior con sólo el arco de expansión en el superior, así como la oclusión de la misma llamada "expansión equilibrada", manteniendo cierta desproporción de fuerzas expansivas entre el superior y el inferior, vemos que le maxilar inferior tiene un "carácter dominante" en fuerza sobre el superior por el hecho que ya mencioné de que el inferior nos mantenía el ensanchamiento del superior, y por el contrario, éste no nos podía mantener la expansión del inferior.

Esto se explica por su mayor resistencia y por poseer, además de la fuerza normal de la masticación, idéntica al superior, una "fuerza viva", fruto del movimiento que posee. Cosa que no ocurre con el superior por ser pasivo. Este "carácter dominante", no obstante, no existe cuando no hay función masticatoria, por ejemplo, en los lactantes, pues en estos casos el superior regula el desarrollo y posición del inferior.

Esto nos induce a pensar que la deformación del maxilar superior, siempre que exista función masticatoria y no haya causas que nos desorienten sus movimientos, estará en función de la mandíbula debido al carácter dominante que posee.

De esta manera al estudiar una malformación para hacer un diagnóstico, en vez de dirigirse nuestras miradas al maxilar superior, como es uso y costumbre, aunque éste es el que generalmente nos trae al cliente a nuestra clínica (y el punto de vista de sus padres y amigos) debe el profesional primeramente ver la mandíbula y, en función de ésta, el maxilar superior.

Insistimos, pues, en tomar en gran consideración este "carácter dominante" del maxilar inferior, y es el que han de visar y principiar nuestras medidas terapéuticas, secundándolas después en el superior.

Como ejemplo vamos a relatar un caso de nuestra clínica particular, y que fue como sigue: Se trataba de una niña de once años con malformación más o menos idéntica a la del chico que ya les hablamos de nuestra experiencia; relación normal bilateral de molares, compresión de ambas arcadas, no hay sobremordida e incisivos en vestíbulo versión. Como es siempre nuestra costumbre, y por los motivos que hemos dejado expuestos, empezamos colocando el aparato de expansión en el maxilar inferior. Mientras preparábamos el correspondiente aparato superior la niña sufrió una caída de bicicleta, y consecuencia de ella fue una contusión en el labio y región incisiva superior. Vino a nuestra consulta con la cara en un estado lamentable, hinchada y con el grupo de incisivos superiores bailando, que diríamos en terminología fácil. Le mandamos hacerse tratamientos locales y descongestivos a fin de ver la evolución del proceso, así como unas radiografías.

Nuevamente vino a nuestra consulta, a pesar de haberle recomendado que volviera al día siguiente, cinco días después en que aparentemente había regresado todo a la normalidad. Decimos aparentemente, porque el aspecto era normal, no quedaban ya señales del traumatismo ni la más mínima sensación de dolor, pero los dientes incisivos superiores, central y lateral izquierdos, parecía que iban a caerse de un momento a otro.

Aunque, según algunas opiniones, se hubiesen debido hacer las extracciones, nosotros decidimos, visto que la radiografía no acusaba ninguna fractura, dejar y vigilar.

Naturalmente que nos abstuvimos por completo de colocar aparato expansivo o de ningún otro género en el maxilar superior.

Los padres, creyendo que aquellos dientes estaban irremediablemente perdidos, querían, con mucho pesar, dejar el tratamiento. Al ver el desconsuelo que esto les causaba, les propusimos continuar el tratamiento sin hacernos responsables del resultado y asegurándoles el éxito solamente en el caso de que no perdiéramos aquellos dientes. Puestos de acuerdo, y acordándonos del caso de nuestra experiencia, decidimos repetirla.

Aquí hubimos de tener mucha paciencia con la niña y sus padres, pues era muy perezosa, y para convencerla de alimentarse con cosas duras, mascar goma y hacer ejercicios, sólo nosotros sabemos lo que nos costó. No obstante, y a pesar de su pereza, conseguimos que nos obedeciera y siguiera nuestros consejos.

De esta manera, y sin ningún aparato en el maxilar superior, conseguimos en dos años hacer la expansión de ambos maxilares, suficiente para alinear los incisivos, lo que llevamos a cabo con un aparato apropiado en el maxilar inferior en medio año más. Nos olvidamos de decir que al cabo de un año de tratamiento los incisivos superiores aún gozaban de bastante movilidad.

Una vez el maxilar inferior completamente corregido lo fijamos y dimos de alta a la enferma, recomendándole buen ejercicio masticatorio y que viniera a vernos de tres en tres meses. Seis meses después los caninos habían hecho su completa erupción, habiendo transcurrido, desde que se empezó el tratamiento, tres años, contando la niña a la sazón catorce años.

El maxilar superior estaba perfectamente articulado con el inferior y los incisivos superiores estaban prácticamente en su lugar con un espléndido desarrollo de su base apical, y esto lo habíamos conseguido sin ningún aparato en el maxilar superior debido a la "fuerza dominante mandibular".

Igualmente no nos fue necesaria retención más que en el inferior y aun durante un periodo cortísimo, por haber sido éste un tratamiento cien por cien "equilibrado".

El tratamiento "equilibrado" hemos de pensar que ha de ser lento, por lo menos en comparación de otras terapéuticas reguladoras, pero si analizamos en total, tenemos la compensación, que no necesitamos el período retentivo o período de fijación, que es imprescindible en las que se realizan con gran rapidez, o sea que, en total, empleamos el mismo tiempo, pero con una ventaja, y es que, como durante el tratamiento equilibrado están permanentemente todos los sistemas en equilibrio, todas las estructuras óseas y musculares cráneo-faciales se adaptan funcionalmente y lentamente a sus nuevas posiciones, siempre en equilibrio, hasta el fin del tratamiento. No necesitamos, por consiguiente, fijación ni retención para que éste se restablezca, puesto que no le hemos perdido.

Mínimo esfuerzo.- Cuando empieza a actuar la fuerza desequilibradora, o sea cuando empiezan a iniciarse las lesiones, es el momento ideal de empezar nuestra terapéutica, consiguiendo, con un "mínimo esfuerzo", hacer regresar el sistema a la normalidad y evitaremos así los agrupamientos reaccionales muy difíciles de deshacer cuando llevan mucho tiempo actuando.

Desgraciadamente esto no ocurre porque no acostumbramos a ver a los enfermos en la edad joven, propia para hacer el diagnóstico precoz, y cuando los vemos, muchas veces, sólo se hace un ligero diagnóstico de naturaleza y nada más.

Puesto que lo que nos mantiene el estado ortodóncico de una boca es la resultante de las fuerzas que acabamos de enumerar, no nos es difícil de adivinar que con otra pequeña fuerza introducida en el sistema podremos desbaratar, cual castillo de naipes, a aquel que parecía invulnerable, y más aún si para ello utilizamos las mismas fuerzas existentes descomponiéndolas, cambiándolas de dirección o suprimiendo alguna de ellas.

Con esta norma simplificaremos, en vez de complicar más, aportando una nueva fuerza en el sistema, ya de por sí complicado.

Asimismo nunca iremos a modificar un sistema en equilibrio, producido por varias fuerzas más o menos continuas o constantes, por medio de una fuerza excesivamente rígida ajena a las del sistema, sin producir desequilibrios violentos y consecuentemente, un traumatismo.

Contrariamente, aplicaremos y utilizaremos fuerzas ya existentes suaves, continuas cual "estímulos fisiológicos", a fin de no traumatizar la inercia del sistema, y de esta manera, con un "mínimo esfuerzo", produciremos el máximo desplazamiento.

Igualmente, cuando tenemos un diente que en terminología fácil decimos que no tiene espacio en la arcada, o sea que está situado por dentro o fuera de la misma, y los dientes contiguos están separados por un espacio inferior al diámetro mesio-distal del primero, nunca debemos hacer lo que desgraciadamente está escrito o dibujado en muchos libros (fig.1).

Lo que sí debemos hacer primeramente es el espacio exacto para que quepa el diente en cuestión, así como previamente, ver si la oclusión con su antagonista le permitirá llevar a cabo el movimiento que deseamos, en cuyo caso debemos primeramente mover éste; después de estos movimientos previos, la propia lengua o el labio, ayudado por un pequeño resorte, nos colocará el diente en su posición correcta, o sea que conseguiremos nuestro fin con un "mínimo esfuerzo".

Exceptuaré el caso de que esta malposición sea provocada por un defecto morfológico de la lengua o labio, pues, en este caso, desequilibraríamos el sistema, haciendo la corrección.

El forzar violentamente, como indica la figura, aquel diente implacablemente sometido a la tracción de la ligadura o a la presión de un resorte, teniendo el infeliz que abrirse camino por un sitio donde no puede pasar tropezando muchas veces con la oclusión de su antagonista, que a lo mejor está inmovilizado por un arco, llega el pobre a soportar tal esfuerzo en su ligamento, que éste se ve torturado y sujeto a fenómenos de lisis y compresiones vasculares en los tejidos adyacentes, muy favorables a las reabsorciones radiculares y a la pérdida del mismo.

También perdemos el tiempo en vestibular, por ejemplo, un diente superior (fig.2) si no hacemos lo mismo con su antagonista simultáneamente y que tendrá el mismo defecto. Si tal hacemos desequilibramos este diente al separarlo de su antagonista, pues le suprimimos el estímulo masticatorio; como resultante, el diente crecerá, si es que el estímulo de crecimiento está aún en vigor. Si este estímulo ya no existe, una vez que se quite el aparato tomará su primitiva posición, pues es la de su equilibrio estable. Si contrariamente vestibulamos los dos manteniéndolos siempre articulados, el resultado será "equilibrado" y lo habremos conseguido con un "mínimo esfuerzo", pues los labios, la lengua, el estímulo de crecimiento, la fuerza masticatoria, el contacto mesiodistal, etcétera, nos mantendrá aquel nuevo sistema en "equilibrio".

Hemos, pues, de tener en cuenta que nuestras mejores fuerzas colaboradoras son: la masticación, la lengua, las mejillas, los labios, los estímulos de crecimiento, la presión atmosférica, etc. Si colaboramos con ellas para hacer un tratamiento, nuestro éxito será seguro, porque, acabado el mismo, allí quedan todas ellas bien equilibradas para mantenerse en el estado en que las dejemos.

Si nos fiamos en exceso de las fuerzas extrañas de los aparatos, el día que los quitemos se perderá nuevamente el equilibrio y se establecerá un nuevo orden de cosas que nos puede acarrear un fracaso.

No consiste, pues, la retención en Ortodoncia, como muchos imaginan, en esperar que los huesos se endurezcan. Es un conjunto de causas bastante más complejo que actúa en la retención y que no es éste el momento a propósito para hablar de ellas, pero sí podemos decir que una de las más importantes es la obtención de un perfecto "estado final equilibrado".

Ejemplo de tratamiento equilibrado.- Con estos conceptos más o menos claros de "expansión equilibrada", "mínimo esfuerzo" y "fuerza dominante del maxilar inferior", expondremos unos de nuestros sistemas de tratamiento y escogeremos el pan nuestro de todos los días del ortodoncista, nunca solucionado a la perfección, ni pretendemos haberlo solucionado, que es el tratamiento de las distoclusiones verdaderas, pues no nos queremos referir a las falsas, cuya terapéutica es el fórceps, y que por desgracia se aplica a muchas distoclusiones verdaderas que inconscientemente se las diagnostica de falsas, cuando las falsas son raras, muy raras; mejor dicho, rarísimas.

Para recordar y mejor poder establecer comparación voy a exponer el tratamiento del mismo caso, primero, por uno de los métodos más corrientes, por lo que hemos visto, y de los más empleados, y segundo, por el nuestro, que llamamos "equilibrado".

Se trata del caso siguiente: maxilar superior con estrechez frontal, incisivos apiñados, maxilar inferior en formación normal, distoclusión bilateral, ligera sobremordida.

La solución corriente es la siguiente: ensanchamiento del arco superior y alineamiento de los incisivos hasta darles la conformación normal que verificamos por las medidas y cálculos apropiados, así como haciendo realizar al enfermo movimientos de propulsión mandibulares en el transcurso del tratamiento para confirmar la coincidencia de ambos maxilares. Una vez esto conseguido, empezamos la segunda parte del tratamiento, o sea corregir la distoclusión por el método que se prefiera: gomas intermaxilares, bielas, plano inclinado, etc., etc., y así se espera que se restablezca la articulación en esta nueva posición.

Ahora bien, analicemos lo que pasa con este tratamiento. En el momento que empezamos a ensanchar el superior, automáticamente desequilibramos las zonas laterales de sostén de la oclusión, principalmente en la región de los premolares, pues los desarticulamos de sus antagonistas sometiéndolos a un movimiento de vaivén o "jigling", tan perjudicial para el ligamento, producido vestibularmente por el aparato de expansión y lingualmente por la fuerza de la masticación descompuesta en las caras triturantes (figura 3). Esto dura casi todo el tiempo que se hace la expansión. Al empezar la segunda parte, o sea corregir la distoclusión, producimos un nuevo y violento desequilibrio que mantenemos hasta que se restablezca la oclusión, punto final del tratamiento.

En resumidas cuentas, "se deshizo el equilibrio al empezar y sólo se recuperó al terminar el tratamiento" (figura 4).

Expondremos ahora el tratamiento del mismo caso anterior por el método equilibrado. Empezamos ensanchando el superior muy lentamente, pero al mismo tiempo colocamos fuerza intermaxilar. De esta manera, a medida que el superior ensancha lentamente, el inferior penetra hacia adelante por el espacio que el superior la franquea al ensancharse. Simultáneamente la fuerza dominante del inferior, reforzada por la fuerza intermaxilar, estimula el ensanchamiento superior. Vemos pues, que una fuerza se ayuda a la otra; de esta manera no se pierde el contacto equilibrado entre las caras triturantes de las zonas laterales de sostén, que, a su vez, la función les favorece el estímulo de crecimiento y desarrollo apical. Igualmente, a medida que la expansión superior aumenta y el maxilar inferior avanza mesialmente, se alinean los incisivos superiores, pues se ven obligados a hacerlo, puesto que ya tienen espacio conseguido por el ensanchamiento y la presión del labio, reforzada por un arco vestibular por delante, y los incisivos inferiores, bien alineados, según quedó dicho, por detrás, nos consiguen equilibradamente este fin.

En apariencia este tratamiento es más lento y requiere un control minucioso de las fuerzas aplicadas, y conviene acompañarlo de una buena función masticatoria. Pero el tiempo que perdemos en el tratamiento activo lo economizaremos en período de retención que casi se hace innecesario, pues llegamos al final equilibrados y sin haber perdido la función durante todo el tratamiento.

Observemos, pues, que el maxilar inferior es el que nos controla el tratamiento. Articulando por dentro del superior es el que, una vez bien ajustado, nos hace mantener tenso y bien conformado al superior, presionando de dentro a fuera, de atrás adelante y de abajo arriba, al igual que una cámara de aire mantiene tenso y redondo su neumático.

De lo expuesto sacamos la siguiente conclusión: "Debemos utilizar los aparatos ortodóncicos, dándoles el concepto físico-biológico de sistemas de fuerzas, de los cuales nos servimos para desplazar los sistemas patológicos desequilibrados, anormales, en sistemas fisiológicos equilibrados, normales, sin perder el equilibrio en el tránsito de uno a otro, y lo ideal para eso es realizar todos los movimientos simultáneamente".

Repetiremos la conocida frase: "La función crea al órgano". Así, pues, para perfeccionar el órgano debemos perfeccionar la función. Insistimos, por última vez, que nuestra terapéutica no debe tener por objeto mover tal o cual diente o grupo de ellos, sino que debe de ir más allá. Con un buen diagnóstico tiene que tender a estimular un funcionamiento y morfologismo normal, a fin de que anatómica y fisiológicamente el órgano (para nosotros el cráneo facial y cara) recobre su normalidad.

Antes de finalizar queremos hacer notar lo siguiente: en los últimos años se han popularizado diversos métodos de Ortodoncia, entre los que podemos mencionar los de Angle (anticuado ya en nuestros días y puesto de parte), Coster, Simon, Schwarz, Andressen, etc.,etc., cada uno de ellos con su método más o menos perfecto de diagnóstico y sus aparatos, ya sean arcos de tracción, presión, placas, activadores, etc.

Ya dejamos sentado al principio los inconvenientes de quien sólo confiaba en los aparatos. Lo que hemos de saber es nuestra finalidad, y conocida ésta bien, ejecutaremos el tratamiento con cualquier aparato. Naturalmente que con unos más fácilmente que con otros.

Así, pues, enfocándolo de esta manera no pretendemos, bajo ningún concepto, que nuestro "sistema equilibrado" sea un método más para sumar a los otros, pues ni exponemos ningún sistema de diagnóstico ni aparatología; pero lo que pretendemos es que sea una finalidad que debemos mantener en nuestro tratamiento para que sean eficientes todos los aparatos y todos los métodos, y esto sólo lo conseguiremos teniendo en cuenta el "mínimo esfuerzo", "la fuerza dominante mandibular" y, en resumen, la "Ortodoncia equilibrada". De esta manera, nuestra Ortodoncia será funcional, biológica y equilibrada con cualquier aparato que sea empleado.

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