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Consideraciones sobre el cambio de lado de masticación habitual del paciente como origen de la DCM.

Dr. José Larena-Avellaneda Mesa

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OCLUSION CENTRICA=OCLUSION FUNCIONAL
LATERALIDAD DERECHA
LATERALIDAD IZQUIERDA

 

 

 

 

 

 

 

1. De acuerdo con su tesis de doctorado, detectó que la aparición de las DCM ocurría por la mudanza (el cambio) del lado masticatorio. ¿Cómo llegó a esta conclusión?

Partimos de la base, estando la mayoría de autores de acuerdo, en que el patrón masticatorio común es la masticación unilateral ya que tenemos un lado por el que masticamos más y mejor que por el otro.
Del Dr. Planas aprendí que siempre se mastica por el lado de menor Ángulo Funcional Masticatorio, el lado que presenta un movimiento de lateralidad con una dimensión vertical más baja. Esto lo dudé desde el principio, porque en pacientes que perdían algún diente en el lado de habitual masticación, la evidente pérdida de superficie oclusal, disminuía su eficacia masticatoria, y como la naturaleza es muy sabia, se cambiaban a masticar al otro lado porque de esta forma obtenían mayor rendimiento masticatorio a pesar que los factores de análisis funcional indicaran lo contrario. Además, no sólo la pérdida de superficie masticatoria, sino que también el dolor en el lado habitual de masticación era motivo más que suficiente para cambiar de lado de masticación. Cuando se pierde un diente o se tiene un dolor en el lado no habitual de masticación, no ocurre ningún cambio funcional, se sigue masticando igual, por el mismo lado, el lado habitual.
Creo que éstas dos razones son fácilmente objetivables y demostrables.
Posteriormente comprobé que la iatrogenia provocada por los trabajos odontológicos en el lado habitual de masticación -interferencias oclusales en el cierre y/o lateralidades- también era causa y motivo suficiente para cambiar de lado de masticación por el simple hecho de huir de una incomodidad oclusal y/o funcional.
Una vez confirmado el fenómeno del cambio de lado de masticación, porque no había sido descrito anteriormente, había que demostrar que la primera consecuencia funcional y oclusal eran los cambios en la posición de los dientes. Estos cambios de posición dental son el origen de las interferencias en el cierre o contactos prematuros, lo que nos explica por qué se alteraba la relación céntrica articular de cóndilos y meniscos. Como consecuencia, el patrón masticatorio aumentaba su patología al realizar movimientos funcionales incorrectos, puesto que empezaban y terminaban en una relación y oclusión céntricas ya alteradas.
Cuando hablamos de cambios en la posición dental por adaptación funcional, nos referimos a los cambios que son consecuencias de nuevas inclinaciones del plano oclusal, puesto que al hacer el movimiento de balanceo el cóndilo mandibular que antes había sido de trabajo, induce unos cambios sobre el plano oclusal: los dientes que están en el lado de balanceo buscan el contacto para equilibrar ese movimiento de lateralidad en función del grado de inclinación que le permite la trayectoria de ese cóndilo. Según palabras del Dr. Planas, es el movimiento de balanceo el movimiento que equilibra, el verdadero movimiento funcional en las ATM.
Pues bien, ya tenemos el mecanismo etiopatogénico que desemboca en la DCM, antes llamada síndrome de Costen: la pérdida de la relación céntrica. Además, nos explica por qué aparecen las interferencias oclusales en el cierre. No compartimos las otras teorías: sobrecarga, estrés, multifactorial, etc.
Resumiendo podemos decir que si cambiamos el patrón masticatorio ocurren adaptaciones funcionales a nivel oclusal y articular temporomandibular que alteran el equilibrio y desencadenan a nivel oclusal la enfermedad periodontal y a nivel articular la DCM predominando una más que otra según las características individuales de cada paciente.
Con el fin de esquematizar los cambios en la posición dental por adaptación funcional al cambiar de lado de masticación, representamos en una masticación unilateral izquierda la morfología asimétrica del plano oclusal. Para ello hemos rotulado el borde oclusal de los incisivos superiores y de los restantes dientes superiores sus bordes marginales vestibulares.

Fig. 1. - Imagen de “Biomecánica de la Parodontosis” de K. Thielemann, 1.937. Masticación unilateral izquierda. Obsérvese la asimetría entre los dos cóndilos temporales, entre los dos cóndilos mandibulares y la diferente inclinación del plano oclusal en el lado de masticación, el izquierdo más horizontal, y en el lado de balanceo, el derecho con mayor inclinación. Superpuestos con trazo fino, las trayectorias condíleas y el perfil oclusal.

Fig. 2. - Esquema que representa la asimetría, en línea mas gruesa, del perfil oclusal de un masticador unilateral izquierdo. Plano de Camper representado con línea discontinua.
Es el movimiento de balanceo, dictado por el bajo valor angular de su trayectoria condílea, el movimiento que equilibra el plano oclusal, de tal forma que en el lado de balanceo aumenta su inclinación, + de 15º, y en el lado de trabajo disminuye su inclinación, menos de 15º, respecto al plano de Francfort.
Lo ideal, lo normal, sería que el perfil oclusal estuviera prácticamente superpuesto al plano de Camper ya que ambos, plano oclusal y Camper, deben estar situados a 15º con respecto al plano de Francfort.

Fig. 3. - Esquema que explica los cambios en la posición de los dientes al cambiar de lado de masticación. Al ser el movimiento del cóndilo mandibular de balanceo el movimiento que equilibra y al tener mayor ángulo de inclinación su trayectoria condílea, se produce un espacio libre oclusal en el lado de balanceo y hará posible que los dientes vayan a buscar su posición de equilibrio y se establezca la inclinación correcta del plano oclusal en el lado de balanceo, corrigiendo su inclinación a base de aumentarla. Esto es debido al movimiento dictado por la trayectoria condílea de dicho lado de balanceo.
En el lado de trabajo sucederá justo lo contrario: para equilibrarse tiene que disminuir la inclinación del plano oclusal.
Por todo esto decimos, enfatizado repetidamente por Planas e inexplicablemente muy poco comprendido, que contemplar la correcta inclinación del plano oclusal nos sirve de referencia básica para entender el equilibrio funcional y oclusal.
Todos estos cambios en la posición de los dientes para equilibrar el plano oclusal por cambiar de lado de masticación son los responsables de que aparezcan las interferencias en el cierre que alterarán la relación céntrica y causarán la DCM.
Ahora presentamos las fotos de los modelos y de una boca de un masticador unilateral del lado derecho para que se puedan observar las mismas asimetrías producidas como consecuencia de la adaptación funcional y oclusal por un patrón masticatorio patológico del lado derecho.

Fig. 5. - Modelos de un masticador unilateral derecho. En amarillo, eje de coordenadas. En rojo, trayectorias condíleas y perfil oclusal. La adaptación funcional y oclusal a la masticación unilateral derecha, hace que las trayectorias condíleas y el perfil oclusal sean patológicas y diferentes en cada lado.

Fig. 6. - Los mismos trazados con la boca abierta para observar mejor las inclinaciones patológicas del plano oclusal en un masticador unilateral derecho.

Fig. 7. - Máxima intercuspidación. Trayectorias condíleas y perfil oclusal.

Fig. 8. - Movimiento de lateralidad derecho, lado de masticación. Obsérvese que la trayectoria del lado de balanceo por tener menor inclinación -bajo valor angular- permite un frotamiento simultáneo en trabajo y balanceo.

Fig. 9. - Movimiento de lateralidad izquierdo, lado no habitual de masticación. Obsérvese que ahora tiene que balancear la ATM que tiene una trayectoria condílea de alto valor angular, con mucha inclinación, por lo que se pierde frotamiento oclusal en el lado de trabajo, y en el lado de balanceo hace que el frotamiento sea nulo, apareciendo un claro oclusal. Debido a la capacidad de adaptación funcional y oclusal, si el paciente, por las causas anteriormente dichas, pasa a masticar sólo por el lado izquierdo cambiando su patrón masticatorio, ocurrirá que cambiarán de posición todos los dientes para adaptarse a la nueva trayectoria de balanceo, apareciendo las interferencias en céntrica y pudiendo desencadenar la DCM.

2. ¿Cuál es el tratamiento usado en sus pacientes que presentan DCM?

Rehabilitación funcional y oclusal, o sea, Rehabilitación Neuro-Oclusal –RNO-, recuperar el equilibrio perdido del aparato masticatorio. Decimos que un aparato masticatorio está en equilibrio cuando los movimientos de masticación empiezan y terminan en una posición de máxima intercuspidación en oclusión y relación céntrica estables, en una dimensión vertical adecuada, con el desplazamiento correspondiente de cada cóndilo y la tracción de su menisco hacia delante y atrás alternativamente en los movimientos mandibulares de balanceo, que dichos movimientos de lateralidad son guiados por las trayectorias condíleas y los caninos, con frote permanente de las caras oclusales inferiores contra las superiores durante los deslizamientos mandibulares a derecha e izquierda manteniendo el contacto oclusal simultáneo en el lado de trabajo y en el de balanceo, de tal forma que se mastique con la misma eficacia y comodidad por un lado que por el otro.
Para ello es fundamental valorar mediante un análisis todos los factores que regulan dicho equilibrio y que resumimos en 4 apartados:
1- Signos morfofuncionales: dientes, perfil oclusal, inclinación vestíbulo-palatina de la corona de los caninos superiores, línea media, posición de los caninos inferiores, etc.
2- Análisis Dinámico:
-ATM: Relación céntrica.
-Interferencias en céntrica –desvíos posteroanteriores y laterales- y lateralidades.
-Ángulos: AFMP y gótico.
3- Análisis Estático: Máxima intercuspidación y Dimensión vertical. Oclusión.
4- Factores que regulan la posición de equilibrio de los dientes (HANAU):
-Trayectorias condíleas.
-Inclinación del plano oclusal.
-Altura cuspídea.
-Curva de despegue (Planas)
-Escalón y resalte incisivos (Planas).
Como es fácil entender no necesitamos de férulas o placas de descarga para establecer un diagnóstico y menos para un tratamiento. Lo mismo pasaría con las exploraciones de resonancia magnética, etc., porque a la postre el tratamiento continuaría siendo el mismo. Estaríamos perdiendo el tiempo, prolongando el sufrimiento del paciente, abusando de fármacos que nos oscurecen el diagnóstico y nos enmascaran síntomas, aumentando los gastos de manera innecesaria para el tratamiento y, sobre todo, distrayendo el objetivo de nuestra profesión que es curar lo mejor y antes posible procurando mantener el principio del “Primun non nocere” tras eliminar la causa que ha producido la patología.
En el análisis de los signos morfológicos calibramos el grado de adaptación morfológica a la que ha llegado la articulación dentaria.
En el análisis dinámico observamos los desvíos que nos alteran la relación y la oclusión céntrica para establecer la técnica a emplear en el tallado selectivo. Comprobamos los valores angulares de los AFMP y góticos para pronosticar la dificultad de establecer un patrón masticatorio correcto.
En el análisis estático contemplamos hasta que punto está comprometida la oclusión funcional y aumentada la dimensión vertical.
Y, por último, como dato importante y base del equilibrio, tenemos que pensar cómo está inclinado el plano oclusal en cada lado ya que su inclinación es el resultado del funcionamiento de las ATMs, o sea de los movimientos mandibulares de balanceo y que dependen de la distinta inclinación en cada lado de sus trayectorias condíleas, teniendo mayor valor angular la trayectoria del lado habitual de masticación –lado de trabajo- y menor valor angular la trayectoria del lado de balanceo. La posición de los dientes será el reflejo de dichos movimientos mandibulares de balanceo y, como estamos frente a un patrón masticatorio asimétrico, unilateral, el plano oclusal será también asimétrico siendo más horizontal en el lado habitual de masticación –lado de trabajo- y con mayor inclinación por el lado no habitual de masticación –lado de balanceo-.
Todo este análisis es fundamental y de carácter funcional ya que tenemos que calcular hasta que punto seremos capaces de recuperar el equilibrio y los cambios necesarios que van a ocurrir por y para modificar el patrón masticatorio a nivel de la articulación dentaria, que es dónde podemos actuar, y serán las correcciones en la inclinación del plano oclusal las que, por cambiar la posición de todos los dientes, nos indiquen que las trayectorias condíleas se modifican y se acercan a la simetría de sus valores angulares, condición indispensable para el equilibrio.

3. ¿Cuáles son los factores en su opinión que llevan los pacientes a mudar (cambiar) el lado de la masticación?

Pueden ser múltiples las causas que llegan a producir un cambio en el lado de masticación. En general, todas aquellas que producen “malestar” al masticar por el lado habitual.
En orden de frecuencia y siempre y cuando ocurran en el lado habitual de masticación:
1º- El dolor: cordales, pulpitis, caries, interferencias oclusales, etc.
2º- La pérdida de superficie masticatoria: exodoncias, etc.
3º- La iatrogenia por trabajos odontológicos: obturaciones, prótesis, ortodoncias, ortopedias, férulas, etc.

4. Un paciente que posee masticación bilateral alternada, ¿Podrá tener DCM? ¿En qué casos y cuál es el tratamiento?

En principio y según lo dicho, podríamos pensar que la masticación bilateral alternada, por el mantenimiento del equilibrio que supone de todos los factores que lo regulan, no debería producir DCM, pero en la realidad es el “precio” que pagamos por la dieta civilizada, porque si no realiza la abrasión fisiológica que debe acompañar a la edad se podrá alterar su equilibrio en uno o mas factores, como el valor angular de los AFMPs, los ángulos góticos, la dimensión vertical, etc. Nuestra opinión, al igual que la mayoría de los autores, es que somos masticadores unilaterales pero en mayor o menor proporción y por lo tanto el establecer que se mastica con la misma eficacia y comodidad por los dos lados tan sólo es una meta de nuestros tratamientos y que nuestra profilaxis trata de conseguirlo controlando los factores que motivan al paciente a masticar más por un lado.
El tratamiento en cualquier caso siempre es el mismo, recuperar o mantener el equilibrio funcional y oclusal, aunque puede variar el método en función del factor alterado.

5. ¿Cuál es la relación existente entre amamantación correcta de acuerdo con la RNO, masticación de alimentos fibrosos que promueven el desgaste natural de los dientes y DCM?

La amamantación correcta, a diferencia de la artificial –biberón-, proporciona al sistema osteo-musculo-articular del aparato estomatognático los primeros estímulos de desarrollo fisiológico. Es fundamental y necesaria para que la siguiente función, la masticación, se realice con los movimientos adecuados.
Del mismo modo los alimentos fibrosos ayudan a la abrasión fisiológica y a un equilibrado natural.
Ambas circunstancias nos alejan de los problemas disfuncionales.

6. ¿Cuáles son los factores más importantes para prevenir la DCM?

-Controlar, primero, que el cierre de los dientes se establezca sin interferencias de contactos prematuros para que no se pierda la relación céntrica, y segundo, las interferencias que puedan producirse en los movimientos de lateralidad, por lo que son convenientes revisiones periódicas, al menos una vez al año y, especialmente, después de trabajos odontológicos para evitar la iatrogenia. Resumiendo, y de nuevo, controlar el equilibrio funcional y oclusal, que es la clave.
-No cambiar de lado habitual de masticación. Cuando la masticación unilateral ha producido cambios en el plano de oclusión no se debe cambiar de lado ya que alteraría la posición de los dientes dentro del plano oclusal al intentar adaptarse a los movimientos funcionales del nuevo patrón masticatorio, alterándose el equilibrio funcional y oclusal.
-No masticar chicle. Cambiaría la posición de los dientes.

7. ¿Cuál es la edad correcta para tratar la DCM?

Cualquier edad es importante para el equilibrio funcional y no debemos esperar a que se produzca el desequilibrio, siendo lo ideal su prevención. Desde que existan signos o síntomas que indiquen la existencia de alteración, hay que eliminarlos lo antes posible y recuperar el equilibrio. Resumiendo, cualquier edad es adecuada tanto para el tratamiento como para la prevención.

8. ¿Cuál es la importancia del desgaste selectivo como prevención de la DCM?

La verdadera profilaxis de la DCM empieza desde la dentadura temporal porque durante la misma tiene que existir un equilibrio funcional y oclusal para que al llegar la dentadura a mixta y posteriormente a permanente, se mantenga dicho equilibrio y es el desgaste selectivo la primera arma terapéutica de actuación sobre dicha dentadura temporal con pequeños tallados que abrasionen fisiológicamente lo que la dieta civilizada no consigue y de esta forma obtener como respuesta un desarrollo correcto del todo el aparato masticatorio.
Si nos encontramos DCM en adultos, el desgaste selectivo continua siendo imprescindible siempre y cuando la causa sean pequeñas interferencias oclusales en el trayecto de cierre, las que por alterar la relación céntrica, desencadenan todo el cuadro de la disfunción.

9. De acuerdo con su experiencia clínica en el tratamiento de la DCM, ¿Cuál es la causa principal de dislocamiento anterior del disco? ¿Qué tratamiento es usado?

Cuando en los pacientes con alteración en la posición del disco con sintomatología importante se les hace una Rehabilitación Funcional, devolviéndoles el equilibrio, es decir RNO, la sintomatología desaparece.
No sólo la malposición anterior del disco, sino todas las demás, están originadas por lo mismo: la alteración de la relación articular de menisco y cóndilos ya sea estática o dinámica, obedece por lo general a un patrón masticatorio patológico al que se le suma la existencia de interferencias oclusales que malposicionan al cóndilo mandibular con el consecuente deterioro morfológico de los cóndilos, meniscos y de los ligamentos que los relacionan.
El tratamiento dependerá de los resultados del análisis morfofuncional de los factores del equilibrio, que en definitiva será rehabilitar funcional y oclusalmente ese aparato masticatorio y devolverle su equilibrio: Rehabilitación Neuro-oclusal.

10. ¿Cuál es la importancia de la RNO para la Odontología?

El Dr. Planas encontró el único mecanismo que se conoce hasta hoy de posibilitar que los dientes se coloquen en su posición de equilibrio: establecer un plano oclusal correctamente inclinado, que será el resultado de los movimientos mandibulares de balanceo, los cuales se producen en función, conducidos, por las trayectorias condíleas, según los factores de Hanau que regulan la posición de equilibrio de los dientes. Este equilibrio, que es la única forma de evitar la enfermedad periodontal, las maloclusiones y las DCMs, hace que la RNO establezca una frontera con todo el resto de la odontología ya que ésta carece actualmente de mecanismos de prevención de dichas patologías y que son las causas principales por las que se pierde el aparato masticatorio. Ya se ha dicho, “Hay una odontología antes y otra después de Planas.”

Dr. José Larena Avellaneda Mesa.
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